孫紅娜 廖晟 鄭小平

在宮腔以外部位出現(xiàn)的具有生長功能的子宮內膜稱為子宮內膜異位癥，在卵巢內異位稱為卵巢內膜異位癥，又稱為“巧克力囊腫”，好發(fā)于育齡期婦女，是臨床常見的良性婦科疾病之一［1］。病變在異位內膜反復出血時形成單個或多個囊腫，并累及單側或雙側卵巢，主要表現(xiàn)為子宮旁囊性包塊、盆腔觸痛性硬結和痛經［2］。研究發(fā)現(xiàn)，在子宮內膜異位癥治療中應用醋酸亮丙瑞林等促性腺激素釋放激素激動劑有明顯優(yōu)勢［3］，可降低患者雌激素水平，對患者的疾病癥狀有明顯改善。本文探討醋酸亮丙瑞林緩釋微球聯(lián)合保守性腹腔鏡手術治療重度卵巢內膜異位癥的療效及對性激素的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年5月至2016年3月本院重度子宮內膜異位癥患者124例，按治療方法不同將所有患者分為對照組（n=56例）和觀察組（n=68例）。對照組患者平均年齡（35.92±4.38）歲。單側囊腫32例、雙側囊腫24例；囊腫平均直徑（6.12±2.11）cm。EMT分期［4］：Ⅲ期30例，Ⅳ期26例。觀察組平均年齡（34.35±4.26）歲。單側囊腫36例、雙側囊腫32例；囊腫平均直徑（6.11±2.02）cm。EMT分期：Ⅲ期37例，Ⅳ期31例。兩組患者年齡、囊腫位置、囊腫分期和囊腫直徑等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合子宮內膜異位癥美國生育協(xié)會（AFS）相關診斷標準及分期標準［5］；（2）所有患者均有生育要求；（3）臨床表現(xiàn)為不孕、性交痛、盆腔痛和痛經等；（4）術前6個月未服用激素類藥物；（5）無麻醉和手術禁忌，符合腹腔鏡手術指征；（6）患者心肝腎、肺功能正常；（7）患者及家屬均知情，且簽署知情同意書。排除標準：（1）精神異常；（2）惡性腫瘤；（3）既往存在子宮手術史或子宮疾??；（4）合并基礎性疾病，如糖尿病、心臟病等疾?。唬?）肝腎功能異常者。

1.3 方法 對照組患者給予腹腔鏡保守性手術治療，腹腔鏡采用德國KARL STORZ HD系統(tǒng)。手術時間選取月經干凈3～7d內，全身麻醉后患者取仰臥位，人工氣腹建立后，對卵巢異位囊腫進行剔除術，對微小異位病灶進行雙極電凝燒灼。術后給予常規(guī)抗生素抗感染治療。觀察組患者在對照組基礎上給予醋酸醋酸亮丙瑞林緩釋微球治療，劑量3.75mg，月經來潮第5天開始注射，注射1次/28d。共3個月。

1.4 觀察指標 （1）觀察兩組患者治療前、治療后6個月的性激素水平，具體包括卵泡生成素、黃體生成素和雌二醇，抽取兩組患者治療前、治療后6個月的月經來潮2～3d的空腹肘靜脈血，采用Chemlite全自動化學發(fā)光免疫分析法檢測。（2）觀察兩組患者治療后12個月的復發(fā)情況，具體包括［6］：①腫瘤相關抗原CA125＞35U/ml；②超聲提示盆腔內中低回聲囊腫；③體格檢查示直腸陷窩內有結節(jié)觸及，且觸痛（+），超聲檢查提示盆腔包塊；④臨床癥狀如性交痛、盆腔痛及痛經等癥狀未見明顯好轉，持續(xù)不孕，數字疼痛評分（NRS）未降低?！菀陨?項視為復發(fā)。（3）觀察兩組患者治療過程中的不良反應如性欲下降、陰道干燥、潮熱盜汗等。（4）觀察兩組患者治療前、治療后6個月的VAS評分和Kupperman評分。

1.5 療效判斷標準 療效評估根據術后6個月內癥狀體征、B超、?？茩z查、月經復潮時間、不良反應等。無效：超聲診斷顯示盆腔包塊有所增大，或無顯著性縮??；有效：超聲診斷顯示盆腔包塊減?。?/3，患者臨床癥狀明顯緩解；顯效：超聲診斷顯示盆腔包塊完全消失，患者臨床癥狀完全消失?？傆行?（有效例數+顯效例數）/總例數×100%。NRS評分和Kupperman評分：痛經、盆腔疼痛評估采用數字疼痛分級法（NRS）進行評估，疼痛程度用0～10這11個數字描述，疼痛程度越嚴重，數字越大。Kupperman評分［7］包括肌肉痛、頭暈、焦慮、感覺異常、潮熱出汗等臨床癥狀，總分0～51分，每個癥狀0～3分，癥狀越嚴重得分越高。

1.6 統(tǒng)計學方法 以SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者性激素水平比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后血清學指標比較（x±s）

2.2 兩組患者臨床療效比較 對照組患者中無效9例，有效28例，顯效19例，總有效率為83.93%；觀察組患者中無效2例，有效40例，顯效26例，總有效率為97.06%。兩組患者治療總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.463，P＜0.05）。

2.3 兩組患者復發(fā)情況比較 隨訪1年，觀察組患者復發(fā)4例，復發(fā)率5.88%。對照組患者復發(fā)10例，復發(fā)率17.86%，兩組患者復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.354，P＜0.05）。

2.4 兩組NRS評分和Kupperman評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分和Kupperman評分比較（x±s）

2.5 兩組患者不良反應比較 見表3。

表3 兩組患者不良反應比較［n（%）］

3 討論

子宮內膜異位癥具有易復發(fā)、侵襲生長和遠處種植等特點，與透明細胞癌等子宮內膜相關性卵巢癌具有密切的關系，且對患者的生活質量有嚴重影響。對于年輕患者而言，初治手術需要注重保護卵巢，更加全面、規(guī)范，更為關鍵的問題是減少復發(fā)、術后長期管理。在臨床上，對子宮內膜異位癥患者采用保守手術治療，保守手術治療可去除潛在的惡變隱患、改善患者的癥狀、促進術后妊娠、保留生育功能等［8］。腹腔鏡手術視野清楚、手術切口小，且減輕盆腔漿膜面由于開腹手術的滑石粉、紗布等造成的粘連，術畢腹腔采用生理鹽水反復沖洗，可使盆腔微環(huán)境得到明顯改善，有利于恢復患者的生育功能和身體［9］。

作為一種常見的促性腺激素釋放激素激動劑，醋酸亮丙瑞林對甾體激素有抑制作用，影響垂體分泌功能［10］，降低雌激素水平，緩解如子宮內膜異位癥等性激素依賴性疾病的臨床癥狀。醋酸醋酸亮丙瑞林緩釋微球可明顯改善其治療方便性、穩(wěn)定性和劑型的安全性。

本資料結果顯示，觀察組患者治療后卵泡生成素、黃體生成素和雌二醇均明顯低于對照組，表明保守腹腔鏡手術聯(lián)合醋酸亮丙瑞林緩釋微球可明顯降低雌激素水平。觀察組患者臨床總有效率明顯高于對照組，表明腹腔鏡手術聯(lián)合醋酸亮丙瑞林緩釋微球可明顯提高治療效果。觀察組患者治療后NRS評分和Kupperman評分均明顯優(yōu)于對照組，表明，保守腹腔鏡手術聯(lián)合醋酸亮丙瑞林緩釋微球可減輕患者絕經期癥狀，改善臨床癥狀。在不良反應方面，觀察組明顯高于對照組，由于不良反應如性欲下降、陰道干燥、潮熱盜汗等主要為雌激素水平下降相關癥狀，這進一步表明醋酸亮丙瑞林緩釋微球可降低雌激素水平。

對于子宮內膜異位癥患者而言，難以在術中徹底清除的深部隱藏的病灶、非典型病灶，且由于中重度患者病灶界限不清，與周圍組織常粘連緊密，病灶難以完全切除。殘余病灶在雌激素作用下有較高的復發(fā)率，易在術后發(fā)生復發(fā)。隨著醫(yī)學的發(fā)展和研究的深入，臨床上建議采用3～6個月的藥物治療鞏固手術效果。對于生育能力的影響，盆腔內異癥影響十分廣泛，如Ⅲ～Ⅳ期重度內異癥患者由于盆腔正常解剖結構的改變和盆腔廣泛粘連導致不孕及腹痛。但微小病變與中重度內異癥患者不同，主要通過腹腔微環(huán)境對生育能力發(fā)生影響。本資料結果顯示，觀察組患者復發(fā)率和不良反應發(fā)生率也明顯低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡保守治療聯(lián)合醋酸亮丙瑞林緩釋微球可明顯降低復發(fā)率。