謝亮

乳腺癌發(fā)病率居國內(nèi)和全球女性惡性腫瘤的首位，以乳腺癌根治術(shù)為主的綜合治療方案是目前乳腺癌主要治療方法［1-2］，但近年來報道顯示乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率達30%［3］，深靜脈血栓中大部分為上肢深靜脈血栓（UEDVT），UEDVT的發(fā)生會引起皮膚溫度升高、疼痛酸脹及水腫等表現(xiàn)，嚴重者還可能導致肺栓塞，威脅患者生命。因此，本資料納入200例乳腺癌患者作為觀察對象，探討乳腺癌根治術(shù)后UEDVT產(chǎn)生原因，為臨床防治UEDVT提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年2月至2017年2月200例女性乳腺癌根治術(shù)患者作為觀察對象，根據(jù)術(shù)后有無并發(fā)UEDVT分為血栓組和對照組，其中血栓組共23例，平均年齡（50.14±15.31）歲，BMI（20.74±2.59）kg/m2；腫瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期8例，Ⅲ期8例；分化程度：高分化10例，中分化5例，低分化8例；腫瘤直徑（2.47±1.86）cm。對照組共177例，平均年齡（50.81±14.92）歲，BMI（21.04±2.72）kg/m2；分期：Ⅰ期67例，Ⅱ期70例，Ⅲ期40例；分化程度：高分化71例，中分化58例，低分化48例；腫瘤直徑（2.52±1.79）cm。兩組患者年齡、BMI、腫瘤分期、分化程度及腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）入院后經(jīng)病理學檢查確定為乳腺癌并行乳腺癌根治術(shù)者；（2）病歷資料完整；（3）術(shù)前半年未接受任何抗血小板及抗凝治療。排除標準：（1）年齡＞70歲；（2）合并有心肝腎等重要臟器功能不全的患者。

1.3 UEDVT評價標準 參考Saseedharam S等［4］的評價方法，乳腺癌根治術(shù)前與術(shù)后1年內(nèi)對患者雙上肢進行血管超聲檢查，通過頻譜多普勒與彩色血流超聲法檢查，部分血栓判斷不明確者于肘前靜脈注射造影劑后行數(shù)字減影血管造影檢查。上肢檢查靜脈包括：上腔靜脈、無名靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、頭靜脈、貴要靜脈。部分阻塞：50%＜靜脈管腔中血栓體積阻塞＜80%，完全阻塞：靜脈管腔中血栓體積阻塞≥80%。

1.4 病理學測定 乳腺癌根治術(shù)后對患者癌組織標本進一步病理學分析，確定腫瘤的分期以及分級，參照第6版AJCC分期標準［5］，記錄乳腺癌分期，并參照Carey標準［6］，將乳腺癌進行分子分型，包括腔上皮A型乳腺癌（luminal A型）、腔上皮B型乳腺癌（luminal B型）、HER-2過表達型（HER-2型）及基底細胞樣型（basal-like型）。根據(jù)手術(shù)病程結(jié)果，記錄淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況。

1.5 手術(shù)過程及既往史記錄 記錄兩組患者手術(shù)過程中進行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者數(shù)；記錄兩組患者鎖骨下深靜脈置管人數(shù)；記錄兩組患者患有高血壓、糖尿病的人數(shù)；記錄兩組患者手術(shù)前肥胖癥的人數(shù)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的標準肥胖定義為：體重（kg）/身高的平方（m2）＞28kg/m2；手術(shù)后1、3、6、12個月患者復查血生化，記錄兩組患者以下血脂指標平均值，即：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。

1.6 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病理學情況比較 見表1。

表1 兩組患者病理學情況比較（n）

2.2 兩組患者手術(shù)過程及既往史比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況及既往史比較（n）

2.3 乳腺癌術(shù)后上肢靜脈血栓發(fā)生特點 23例UEDVT患者中17例發(fā)生于術(shù)后1個月內(nèi)，發(fā)生率為9.60%（17/177），6例發(fā)生時間在術(shù)后1個月以后，發(fā)生率3.39%（6/177），術(shù)后不同時段上肢靜脈血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.018）。23例上肢血栓患者中19例發(fā)生于雙側(cè)或手術(shù)側(cè)，發(fā)生率10.73%，4例發(fā)生在手術(shù)對側(cè)，發(fā)生率2.26%，雙側(cè)或手術(shù)側(cè)上肢靜脈發(fā)生率顯著高于手術(shù)對側(cè)，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。

2.4 兩組患者術(shù)后1年血脂情況比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1年血脂情況比較［mmol/L，（x±s）］

2.5 ROC曲線分析 分析手術(shù)后1、3、6、12個月TG、HDL-C、LDL-C平均值在預測乳腺癌根治術(shù)后UEDVT生成的ROC曲線，結(jié)果顯示：三者在預測UEDVT生成方面均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），TG ROC曲線下面積為0.8283，95%置信區(qū)間為0.7376～0.9190，cut off值為1.375，敏感度37.29%，特異度95.65%；HDL-C ROC曲線下面積為0.92，95%置信區(qū)間為0.8635～0.9765，cut off值為1.195，敏感度65.54%，特異度95.65%；LDL-C ROC曲線下面積為0.7326，95% 置信區(qū)間為 0.6088～0.8565，cut off值為2.395，敏感度19.21%，特異度95.65%。

3 討論

目前臨床研究報道的乳腺癌根治術(shù)后UEDVT形成的原因主要有：（1）手術(shù)麻醉引起的患肢肌肉緊張度下降，乳腺癌根治術(shù)后縫合引起的組織牽拉使患肢活動受限、腋窩淋巴結(jié)清掃后導致切口張力增大等原因引起的患肢血液回流減慢；（2）乳腺癌進展過程中，腫瘤細胞侵襲浸潤釋放多種促凝血因子進入靜脈系統(tǒng)，導致血液血栓易凝集；（3）乳腺癌多發(fā)生于絕經(jīng)期的婦女，該階段的婦女內(nèi)分泌狀態(tài)改變，雌激素及孕激素分泌減少導致血管內(nèi)壁細胞脂質(zhì)代謝出現(xiàn)改變，易引起脂質(zhì)體沉積形成泡沫細胞，最終導致深靜脈血栓的形成；（4）既往病史中高血壓病易引起患者血流動力學改變從而損傷血管內(nèi)壁細胞，患有糖尿病的患者也易引起血管內(nèi)壁細胞的損害，此外伴隨血液粘度的增大。

本實驗圍繞靜脈血栓形成的三大主要機理（靜脈內(nèi)膜改變、凝血機制亢進、血流緩慢）分析了乳腺癌根治術(shù)后UEDVT形成的原因，血栓組的腫瘤病理學表現(xiàn)有以下幾點：血栓組basal-like型患者較多、多數(shù)伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤體積較小，腫瘤分級也較對照組更高，說明血栓組患者的乳腺癌惡性程度明顯高于對照組，腫瘤的侵襲浸潤能力更強，導致上肢深靜脈凝血機制亢進；此外從手術(shù)過程分析可以發(fā)現(xiàn)：血栓組患者多數(shù)進行了淋巴結(jié)清掃，并且多數(shù)接受了鎖骨下深靜脈置管的方式進行治療，該兩種方式在治療的同時均會造成深靜脈血管內(nèi)膜的損害；從既往史分析可以發(fā)現(xiàn)：血栓組患者多數(shù)伴有糖尿病、高血壓或肥胖癥病史，其中高血壓與糖尿病史的長期作用均會引起靜脈內(nèi)皮細胞的損傷，而肥胖癥患者多數(shù)伴有脂質(zhì)代謝的異常。因此本實驗證實了以上指標均為乳腺癌術(shù)后UEDVT形成的危險因素。本實驗同時分析了血栓組患者血栓發(fā)生時間及血栓發(fā)生部位的分布，結(jié)果可見術(shù)后1個月內(nèi)血栓發(fā)生人數(shù)比例、雙側(cè)或手術(shù)側(cè)血栓發(fā)生人數(shù)比例均顯著高于術(shù)后1個月血栓人數(shù)及手術(shù)對側(cè)血栓發(fā)生人數(shù)；此外深靜脈置管合并血栓發(fā)生者中，血栓發(fā)生于深靜脈置管側(cè)或雙側(cè)者人數(shù)比例顯著高于對側(cè)者，該結(jié)果進一步證實了乳腺癌手術(shù)及上肢深靜脈置管對于同側(cè)UEDVT形成的顯著相關(guān)性。

目前有研究顯示可通過檢測血液中某些特異性指標來預測乳腺癌根治術(shù)后UEDVT的形成，Cui等［7］研究證實：D二聚體與平均血小板體積均可以作為乳腺癌術(shù)后UEDVT發(fā)生的預測因子，曲線下面積分別為0.619與0.790；因此本研究進一步探索了血脂相關(guān)指標對于預測UEDVT的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：HDL-C的ROC曲線下面積為0.92，95%置信區(qū)間為0.8635～0.9765，cut off值為1.195，敏感度65.54%，特異度95.65%，對于預測乳腺癌術(shù)后UEDVT的發(fā)生具有較高的敏感度與特異度。

綜上所述，乳腺癌根治術(shù)后UEDVT的發(fā)生與腫瘤的惡性程度、腫瘤的分級、術(shù)中淋巴結(jié)清掃、鎖骨下靜脈穿刺、高血壓病史、糖尿病史、肥胖癥等均有顯著關(guān)聯(lián)，其中術(shù)后1年內(nèi)血脂指標均值HDL-C對于預測乳腺癌根治術(shù)后UEDVT的發(fā)生具有較高的特異度。