陳靜婉 王戲丹 楊道玲

肺 動(dòng) 脈 高 壓（Pulmonary arterial hypertension， PAH）是由多種病因引起肺血管床受累而使肺循環(huán)阻力進(jìn)行性增加，最終導(dǎo)致右心衰竭的一類病理生理綜合征。右心衰竭是所有類型肺動(dòng)脈高壓患者致殘、致死的共同唯一途徑。研究證實(shí)，右室功能在預(yù)測肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后上具有重要意義［1-3］，PAH的早期診斷以及右室功能的評估對臨床治療有重要意義［4-5］。本研究旨在用斑點(diǎn)追蹤顯像（speckle tracking imaging，STI）技術(shù)測量三尖瓣環(huán)的位移（tricuspid annular plane systolic excurtion，TAPSE）來評估右室功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選患者及標(biāo)準(zhǔn)：PAH組：2017年5月至2018年4月在本院住院患者，按照美國超聲心動(dòng)圖診斷指南標(biāo)準(zhǔn)［6］，測量肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）=三尖瓣反流峰值跨瓣壓差+右房壓。PAH組90例，分為三個(gè)亞組：輕度組30例，超聲心動(dòng)圖（UCG） 示 PASP 35～49mmHg， 男 13例， 女 17例；年齡29～74歲，平均（56.3±14.7）歲。中度組31例，PASP 50～69mmHg， 男 17例， 女 14例；年齡31～70歲，平均（47.9±12.7）歲。重度組29例，PASP≥ 70mmHg，男 13例，女 16例；年齡 30～65歲，平均（42.6±10.7）歲。各組間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。正常對照組（對照組）：2017年5月至2018年4月在本院體檢，選取年齡、性別相匹配，無心血管疾病相關(guān)病史，心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查均無異常發(fā)現(xiàn)的健康志愿者32例，肺動(dòng)脈收縮壓＜30mmHg，男16例，女16例；年齡20～70歲，平均（47.9±12.6）歲。對照組與PAH組間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病、心臟電生理疾病、心肌病等。

1.2 儀器與方法 儀器：使用Philips iE33彩色多普勒超聲儀器（攜帶Q-Lab 9.0分析軟件），S5-1探頭，頻率1.0～5.0MHz。方法：囑受檢者向左側(cè)臥位檢查，不大口喘氣，并連接心電圖觀察。根據(jù)2015美國ASE成人心腔定量指南［7］常規(guī)測量主肺動(dòng)脈、右房、右室數(shù)據(jù)。需在受檢者呼氣末屏氣時(shí)采集三個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的心律穩(wěn)定的心尖四腔切面圖像，采集時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)儀器保持幀頻＞60幀/s。

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)測量 二維超聲模式下，選取心內(nèi)膜顯示清晰的心尖四腔切面，收縮末期測量右房左右徑（RA），舒張末期測量右室左右徑（RV），選取胸骨旁心底短軸切面，收縮末期測量主肺動(dòng)脈內(nèi)徑（MPA）。選中圖像質(zhì)量理想的心尖四腔切面動(dòng)態(tài)圖像后，進(jìn)入Q-Lab工作站的TMQ Ad程序，此時(shí)圖像自動(dòng)停于舒張末期。選取AP4以及TMAD模塊，清晰顯示心內(nèi)膜面，選取三尖瓣環(huán)間隔部、右室游離壁部及右室心尖處的三點(diǎn)，系統(tǒng)即自動(dòng)描繪出間隔部、游離壁部的兩點(diǎn)及這兩者的中點(diǎn)相對于心尖部的運(yùn)動(dòng)曲線，并計(jì)算出該三點(diǎn)對于心尖的位移［三尖瓣環(huán)右室游離壁部位移（TAPSE1），三尖瓣環(huán)中點(diǎn)部位移（TAPSEmid），三尖瓣環(huán)間隔部位移（TAPSE2）］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行對照組與PAH組間比較；對照組與輕、中、重度PAH組各組間的比較使用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；PAH組 TAPSE1、TAPSEmid、TAPSE2與 PASP的 關(guān)系采用相關(guān)性分析；TAPSE1、TAPSEmid、TAPSE2均值的比較采用Dunnett T3法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PAH組與正常對照組各參數(shù)比較 見表1。

表1 對照組與PAH組各參數(shù)比較［mm，（x±s）］

2.2 輕、中、重度PAH組與對照組各參數(shù)比較 見表2。

表2 輕、中、重度PAH組與對照組各參數(shù)比較（x±s）

2.3 PAH 組 TAPSE1、TAPSEmid、TAPSE2與 PASP的相關(guān)性分析 TAPSE1、TAPSEmid、TAPSE2均與PASP在PAH組顯著性相關(guān)，TAPSE1（游離壁部位移）與PASP相關(guān)性最高。見表3。

表3 TAPSE與PASP的相關(guān)性分析

2.4 全部入選病例（n=122）三尖瓣環(huán)三個(gè)測量點(diǎn)處的位移（TAPSE）均值的比較 三個(gè)測量點(diǎn)的均值分別為 TAPSE1：（17.0±5.3）mm，TAPSEmid：（15.3±4.7）mm，TAPSE2：（11.8±4.0）mm。因方差不齊，采用Dunnett T3法檢驗(yàn)：此三個(gè)測量點(diǎn)兩兩間位移均值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

DAH是指與肺相連接的血管處于一種高壓力狀態(tài)，其主要病理機(jī)制是血管收縮、血管重塑和原位血栓形成［8］。DAH導(dǎo)致右室后負(fù)荷增加，右室發(fā)生代償性重構(gòu)，心肌細(xì)胞長度增加，肌小節(jié)序列重新整合，右室壁肥厚，尤其在心內(nèi)膜下廣泛間質(zhì)纖維及血管周圍纖維增生［9］。肺動(dòng)脈壓力的測量通常以心導(dǎo)管檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，但不是無創(chuàng)檢查，有一定風(fēng)險(xiǎn)，也不便于隨訪復(fù)查。Hsu VM等［10］將超聲心動(dòng)圖與右心導(dǎo)管對比研究顯示，對PAH的診斷超聲心動(dòng)圖的特異性達(dá)96%，敏感性亦有58%。目前超聲心動(dòng)圖是篩查PAH最重要的無創(chuàng)性檢查方法，在心血管形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)上都具有其獨(dú)特的表現(xiàn)。

從解剖結(jié)構(gòu)上看，右室是一種不規(guī)則的新月型結(jié)構(gòu)，具有一個(gè)相對獨(dú)立的流出道，肌小梁粗大較直，其游離壁較左室薄，且室間隔也凸向游離壁方向，所以右室的順應(yīng)性較左室大。右室的解剖學(xué)特征決定了當(dāng)后負(fù)荷急劇增大時(shí)會(huì)引起右室顯著擴(kuò)張。目前評價(jià)右室功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”是右心室造影，但其特點(diǎn)是檢查時(shí)有創(chuàng)傷及一定的風(fēng)險(xiǎn)，并且這是基于幾何學(xué)假設(shè)來估測右心室的容積，當(dāng)右室有形態(tài)學(xué)改變時(shí)則不準(zhǔn)確，在常規(guī)心臟超聲檢查中亦較少測定右室功能。正因?yàn)橛沂倚螒B(tài)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使右心功能的定量分析一直以來成為一個(gè)難點(diǎn)。早期發(fā)現(xiàn)DAH患者的右心功能改變，對其早期治療，防止心功能惡化，改善預(yù)后具有重要的意義。

右室肌包括表淺長徑肌層、深層肌層，其運(yùn)動(dòng)包括三尖瓣環(huán)朝向心尖的運(yùn)動(dòng)、腔室變窄及由于心臟收縮運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致右室游離壁朝向室間隔運(yùn)動(dòng)等。房室瓣環(huán)移動(dòng)是心內(nèi)膜下心肌纖維舒縮的結(jié)果，當(dāng)右心的收縮功能受損時(shí)，心室肌纖維朝向心尖的運(yùn)動(dòng)會(huì)減弱，也可通過三尖瓣環(huán)位移的減小反映出來。研究表明三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)位移與右室面積變化率、雙平面Simpson法、放射性核素及MRI測定右室射血分?jǐn)?shù)均有良好相關(guān)性［11］，；三尖瓣環(huán)位移的測量為評價(jià)右室功能提供了一個(gè)簡單且可重復(fù)性高的方法，其在沿右室長軸方向的運(yùn)動(dòng)與右室射血分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，可見三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)能反映右室心肌纖維在長軸方向上的變化特征，且不受聲受方向的影響，可真實(shí)反映心肌的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)。薛超等［12］研究表明三尖瓣環(huán)組織位移參數(shù)容易獲得，并與右心漂浮導(dǎo)管有良好的相關(guān)性，可以作為臨床估測右心功能的無創(chuàng)指標(biāo)。

本研究應(yīng)用STI技術(shù)對三尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)三尖瓣環(huán)三個(gè)測量點(diǎn)處的位移明顯小于對照組，且隨著壓力的升高，位移逐漸減小?？梢娙獍戥h(huán)位移越小右室的受損程度越嚴(yán)重。經(jīng)相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)三個(gè)測量點(diǎn)均與肺動(dòng)脈壓力顯著相關(guān)，且TAPSE1相關(guān)性最高，綜上所述，TAPSE1可作為一個(gè)理想的測量點(diǎn)來評估右室功能改變情況。