朱光勇 史作兵 吳翔*

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科常見關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，約占全身骨折的4%，治療不善會(huì)造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，引起患足長(zhǎng)期疼痛，影響患者生活質(zhì)量［1］。Batten等［2］指出后踝骨折直接影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，妥善固定后踝骨塊允許患者早期功能鍛煉。目前后踝骨折手術(shù)策略主要有交叉克氏針固定、空心螺釘內(nèi)固定、解剖支撐鋼板固定，但是何種內(nèi)固定為最佳手術(shù)策略尚無定論。因此，本文對(duì)本科采用空心螺釘和T型鋼板治療后踝骨折的78例患者進(jìn)行回顧性分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年1月至2016年12月間于本院就診且診斷為踝關(guān)節(jié)（三踝：內(nèi)、外、后）骨折的78例患者。按照治療策略分為對(duì)照組（后踝行切開復(fù)位T型鋼板固定）和觀察組（切開復(fù)位空心螺釘固定）。觀察組40例，其中男23例，女17例；年齡21～63歲，平均（46±16）歲。對(duì)照組38例，其中男24例，女14例；年齡22～69歲，平均（49±14）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）X線及CT診斷為新鮮三踝骨折。（2）閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性踝關(guān)節(jié)骨折或下肢存在脫套傷等嚴(yán)重?fù)p傷；（2）有足踝部先天性畸形或既往有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的精確性；（3）患者嚴(yán)重外周血管疾病，糖尿病造成遠(yuǎn)端肢體潰瘍或嚴(yán)重?fù)p傷。（4）中途退出研究或隨訪時(shí)間＜6個(gè)月者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后均初步行手法復(fù)位，石膏托固定，避免因骨折斷端移位造成軟組織二次損傷。常規(guī)檢查血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、凝血功能，行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、CT檢查，明確骨折粉碎及移位程度。根據(jù)患者病情平穩(wěn)、患肢腫脹明顯消退且出現(xiàn)“皺褶征”后行手術(shù)治療。（1）對(duì)照組：復(fù)位順序：后踝、外踝、內(nèi)踝。全身麻醉，俯臥位。使用下肢止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。首先選擇固定后踝，于腓骨與跟腱外緣間行縱行切口，分離軟組織暴露骨折斷端，直視下將后踝骨折塊復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。選取T型支撐鋼板，妥善塑形后置于后踝處，鉆孔測(cè)深、置入螺釘。內(nèi)、外踝以常規(guī)入路行手術(shù)治療。外踝處采用縱行切口，分離皮膚及軟組織直視下行骨折復(fù)位，以1/3管型重建鋼板固定。內(nèi)踝處骨折塊以4.0mm半螺紋松質(zhì)骨螺釘固定。反復(fù)沖洗切口、逐層縫合。（2）觀察組（后踝行空心螺釘內(nèi)固定）：復(fù)位順序：外踝、內(nèi)踝、后踝。全麻，仰臥位。使用下肢止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。外踝、內(nèi)踝固定方法同對(duì)照組。后踝首先試行手法復(fù)位，若復(fù)位效果不佳，使用克氏針撬撥輔助復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后以復(fù)位鉗臨時(shí)固定。于踝關(guān)節(jié)前緣行縱行小切口，沿關(guān)節(jié)面上緣1cm處由前向后置入2枚導(dǎo)針，鉆孔、測(cè)深，置入2枚空心螺釘。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置良好，螺釘未侵及踝關(guān)節(jié)面。反復(fù)沖洗切口、逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪≥0.5年。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥等指標(biāo)。同時(shí)對(duì)患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。其中VAS評(píng)分滿分為10分，分值越高、疼痛越劇烈。AOFAS評(píng)分綜合評(píng)估患者行走能力、復(fù)位質(zhì)量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等因素，滿分100分，分值越高，功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、愈合時(shí)間比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分和AOFAS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月疼痛評(píng)分和足踝功能評(píng)分比較［分，（x±s）］

2.3 并發(fā)癥 觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥者3例，發(fā)生率7.3%，其中關(guān)節(jié)僵硬1例、延遲愈合1例，切口淺表感染者1例，未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)和骨折不愈合。對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥者4例，發(fā)生率12.5%，其中螺釘松動(dòng)1例、關(guān)節(jié)僵硬1例、切口淺表感染者2例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 典型病例 見圖1、2。

圖1 男性46歲，診斷為右側(cè)三踝骨折。A：右踝正側(cè)位X線片示內(nèi)、外、后踝骨折，移位明顯；B：三維CT示骨折塊移位明顯；C：右側(cè)后踝骨折行T型鋼板固定，術(shù)后1個(gè)月X線正側(cè)位片，骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定固定牢靠、無松動(dòng)。

圖2 女性41歲，診斷為右側(cè)三踝骨折。A：右踝正側(cè)位X線片示內(nèi)、外、后踝骨折，移位明顯；B：三維CT示骨折塊移位明顯；C：右側(cè)后踝骨折行空心螺釘內(nèi)固定，術(shù)后2個(gè)月X線正側(cè)位片，骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定固定牢靠、無松動(dòng)

3 討論

3.1 后踝骨折手術(shù)必要性 踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科常見疾病，其中約1/3患者伴有后踝骨折。踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，活動(dòng)度較大且運(yùn)動(dòng)形式較多，加之踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折治療不佳會(huì)加速關(guān)節(jié)面退變，引發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而嚴(yán)重降低患者足踝功能［3］。生物力學(xué)研究顯示，踝關(guān)節(jié)的有效受力面積與髖膝關(guān)節(jié)相比相對(duì)較小，相同載荷情況下，踝關(guān)節(jié)受力面積約為髖、膝關(guān)節(jié)的1/3。在人體正常步態(tài)過程中，單側(cè)踝關(guān)節(jié)瞬時(shí)承重約為3～7倍體重。若踝關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中實(shí)際承重關(guān)節(jié)面的面積更小，局部壓力更為集中，因此創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率明顯增加。Burssens等［4］指出后踝骨塊累及1/4的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面則需手術(shù)治療，同時(shí)后踝骨折＞30%關(guān)節(jié)面會(huì)引起踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，必須行內(nèi)固定妥善重建關(guān)節(jié)面。

3.2 空心螺釘與T型鋼板優(yōu)越性分析 Warner等［5］提出后踝骨折患者固定不良會(huì)嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，選擇合適的內(nèi)固定治療手段至關(guān)重要。目前空心螺釘與T型鋼板在臨床上運(yùn)用較為廣泛，深入評(píng)估兩種治療策略的優(yōu)劣具有積極作用。T型鋼板優(yōu)越性主要體現(xiàn)在生物力學(xué)穩(wěn)定性：（1）T型鋼板需借助后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，該入路下可以徹底清除嵌頓于骨折間隙內(nèi)的軟組織，對(duì)移位的后踝骨塊行解剖復(fù)位［6］。（2）后外側(cè)入路允許同期探查下脛腓韌帶，防止后期功能康復(fù)過程中出現(xiàn)腓骨后移和下脛腓關(guān)節(jié)分離移位的不利癥狀［7］。（3）支撐鋼板具有良好的抗剪切力，能夠明顯提高踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性?？招穆葆?shù)膬?yōu)越性主要體現(xiàn)在微創(chuàng)：（1）骨折閉合復(fù)位，導(dǎo)針輔助下完成空心螺釘置入。整個(gè)手術(shù)操作過程中符合“微創(chuàng)”理念，未對(duì)后踝周圍軟組織進(jìn)行剝離，可有效降低因軟組織激惹造成康復(fù)早期踝關(guān)節(jié)疼痛的可能性。（2）空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后僅有殘留釘尾，避免了因術(shù)中牽拉屈趾肌腱造成足趾屈曲攣縮、金屬內(nèi)植物機(jī)械性激惹跟腱造成步行時(shí)踝關(guān)節(jié)異物感的可能性［8］?？傮w來說，兩種固定方式互為補(bǔ)充、互為利弊，臨床工作中應(yīng)根據(jù)骨折塊的大小形態(tài)、術(shù)者對(duì)器械的熟悉程度來決定采取何種手術(shù)方案。

3.3 療效分析 觀察組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院時(shí)間和骨折愈合方面，兩組患者未見明顯差異。究其原因主要為：（1）T型鋼板需加行后外側(cè)切口，顯露骨折斷端、復(fù)位、置入鋼板過程中會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中滲血量。（2）固定牢靠可以減少骨折端異動(dòng)、利于骨痂生成。Macera等［9］通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，空心螺釘和T型鋼板在生理載荷作用下，骨折斷端產(chǎn)生的微小移位未見明顯區(qū)別。本資料亦通過臨床研究證實(shí)兩者骨折愈合時(shí)間相同，與上述生物力學(xué)研究相互印證。

疼痛緩解和功能恢復(fù)方面，術(shù)后1、3個(gè)月隨訪時(shí)，觀察組患者AOFAS功能評(píng)分和VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較有明顯差異。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分、AOFAS功能評(píng)分未見明顯差異?？紤]可能原因主要為：（1）對(duì)照組行T型鋼板內(nèi)固定患者術(shù)后早期在后外側(cè)切口內(nèi)因傷口愈合會(huì)有“類炎性”反應(yīng)，創(chuàng)腔內(nèi)有少量前列腺素、緩激肽和其他致痛因子合成，使得術(shù)后早期VAS評(píng)分較高［10］。（2）AOFAS評(píng)分是美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的踝與后足功能評(píng)分，其中疼痛是該評(píng)分系統(tǒng)的重要指標(biāo)。同時(shí)患者在明顯痛感作用下，難以完成長(zhǎng)距離行走、足踝活動(dòng)等日常行動(dòng)，導(dǎo)致AOFAS評(píng)分明顯較低。（3）術(shù)后6個(gè)月后所有患者踝關(guān)節(jié)周圍炎性因子濃度降低、骨骼和軟組織愈合使得關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加。最終使得兩組患者VAS評(píng)分和AOFAS評(píng)分無明顯差異。

綜上所述，空心螺釘治療后踝骨折創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床廣泛推廣。