胡芝仙

隨著近年來宮頸癌篩查的推廣和群眾對宮頸癌篩查相關(guān)知識的普及，很多患者在子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）階段被篩查出并接受治療。但是CIN多發(fā)于育齡女性，在當前平均生育年齡逐漸提高且開放二胎的情況下，有生育需求的CIN患者在臨床越來越常見。這些患者通常會選擇宮頸錐切術(shù)，在治療的同時要求保留生育功能。目前臨床常用的宮頸錐切術(shù)包括：宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）、宮頸環(huán)形電切術(shù)和激光電切術(shù)。其中宮頸冷刀錐切術(shù)是臨床上常用和首選的治療方案，治療后對患者生育和妊娠結(jié)局影響相關(guān)研究表明CKC會增加早產(chǎn)、胎膜早破和低出生體重兒的發(fā)生，與流產(chǎn)發(fā)生率無關(guān)［1-3］，但是對于CKC導(dǎo)致不良結(jié)局的具體原因、如錐切范圍、深度、間隔時間等國內(nèi)尚無相關(guān)研究報道，在國外報道中，有研究認為與宮頸錐切體積相關(guān)［4］，也有研究認為與宮頸錐切高度有關(guān)［5］。本資料選取了在本院行CKC術(shù)并行孕檢、妊娠的產(chǎn)婦，對病史資料進行回顧性調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年1月間因診斷為宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變而在本院行CKC術(shù)，病例資料齊全，且年齡21～45歲的患者共517例進行電話隨訪。篩選出有近期生育計劃的患者進行進一步門診隨訪，根據(jù)納入和排除標準，共篩選出71例患者。年齡22～41歲，平均（32.5±5.1）歲。納入標準：（1）在本院進行CKC術(shù)且在本院進行常規(guī)孕期檢查，分娩或終止妊娠的產(chǎn)婦；（2）CKC術(shù)后檢查結(jié)果提示無病灶殘留，在妊娠前曾行細胞學(xué)檢查或陰道鏡活檢提示宮頸病變已轉(zhuǎn)歸為炎癥。排除標準：（1）因人工流產(chǎn)或胎兒畸形原因終止妊娠者；（2）有復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)史患者；（3）多胎妊娠、異位妊娠；（4）由CKC手術(shù)之外其他原因?qū)е聦m頸功能不全者；（5）有免疫功能或器官功能重大缺陷者；（6）有妊娠期糖尿病、子癇等妊娠期并發(fā)癥患者；（7）胎兒染色體異常。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，征得患者同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）觀察指標：采用回顧性分析方法收集孕婦以下指標：①一般臨床資料：產(chǎn)婦年齡、生育情況、輔助生育情況、CKC治療至本次妊娠時間；②CKC手術(shù)情況：宮頸錐切高度、宮頸錐切體積；③分娩情況：分娩孕周、分娩方式；④流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破情況；⑤圍生期母嬰并發(fā)癥如胎兒窘迫、胎盤異常、產(chǎn)后出血、低出生體重兒等情況。（2）診斷標準：宮頸病變的診斷根據(jù)宮頸活檢組織病理學(xué)結(jié)果診斷。流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤異常、低出生體重兒等相關(guān)診斷標準，均參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）［6］有關(guān)標準。（3）CKC術(shù)情況：患者均在月經(jīng)后3～7d手術(shù)，排除手術(shù)禁忌癥?；颊呷“螂捉厥唬Ｒ?guī)麻醉消毒后進行碘染涂色判定病變區(qū)域，根據(jù)病變位置確定錐切范圍。在宮頸病灶外緣0.5cm處進行切除。采用可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)面并止血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般臨床資料 納入研究的71例患者年齡、孕次、產(chǎn)次、CKC治療至本次妊娠時間、輔助生育情況如表1。CKC治療至本次妊娠時間平均為（19.3±9.2）月，有2例患者＜6個月，9例患者6～12個月，60例患者＞12個月。3例輔助生育患者中2例為輸卵管性不育，1例為男性原因不育。

表1 患者一般臨床資料

2.2 CKC術(shù)情況 71例患者宮頸錐切高度＜10mm者15例，10～20mm者39例，≥20mm者17例。錐切術(shù)前患者平均宮頸長度為（29.7±2.1）mm，術(shù)后6個月平均宮頸長度為（27.2±1.9）mm。

2.3 產(chǎn)婦分娩情況 根據(jù)宮切錐切高度進行分組，分別為宮頸錐切高度＜10mm組、宮頸錐切高度10～20mm組和宮頸錐切高度≥20mm組。其中宮頸錐切高度≥20mm組中有7例患者進行了預(yù)防性宮頸環(huán)扎，其中4例患者存在宮頸機能不全，3例患者因心理社會因素強烈要求。三組患者的產(chǎn)婦分娩情況比較見表2。

表2 三組患者的產(chǎn)婦分娩情況比較［n（%）］

2.4 三組患者的圍生期情況比較 見表3。

表3 三組患者的圍生期情況比較［n（%）］

3 討論

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，隨著宮頸癌篩查的推廣，高級別上皮內(nèi)瘤變被檢出的數(shù)量日漸增加。而且隨著患者年輕化和二胎開放，有生育需求的患者越來越多。根據(jù)《2016年 NCCN 宮頸癌臨床實踐指南》，建議對CINⅡ級和CINⅢ級患者直接采用LEEP或CKC 治療［7］。

既往研究認為CKC術(shù)會影響患者的受孕能力和妊娠結(jié)局。對受孕能力的影響主要原因為宮頸局部的免疫屏障被破壞，從而導(dǎo)致患者容易發(fā)生盆腔感染，導(dǎo)致輸卵管性不孕；同時損傷修復(fù)過程中也有可能導(dǎo)致宮頸粘連和狹窄。但是近年來，也有許多研究認為宮頸錐切術(shù)不會引起繼發(fā)性不孕［4］。在本資料中，CKC術(shù)后71例患者中出現(xiàn)了2例輸卵管性不孕，但是由于研究樣本較小，原始病史不清，無法判斷是否是CKC術(shù)后繼發(fā)性輸卵性不孕。

至于CKC對妊娠結(jié)局的影響，研究認為CKC治療過程中的損傷，可能會導(dǎo)致患者宮頸肌肉纖維組織斷裂，子宮峽部括約肌功能降低，從而導(dǎo)致妊娠期發(fā)生宮頸功能不全。同時CKC也會導(dǎo)致子宮頸的腺體減少，導(dǎo)致其分泌的溶酶體類物質(zhì)和免疫球蛋白A數(shù)量減少。這會導(dǎo)致細菌在子宮頸繁殖增加，從而誘發(fā)機體前列腺素水平升高，這可能導(dǎo)致子宮提前收縮，從而引發(fā)早產(chǎn)和低出生體重兒［8］。研究認為這可能與宮頸錐切高度、CKC治療后至妊娠時間和殘留宮頸長度相關(guān)［9］。本資料中由于大部分患者CKC治療后至妊娠時間均＞12個月，而且在6個月后，宮頸已基本修復(fù)至術(shù)前宮頸長度。因此本資料重點討論了宮頸錐切高度問題，在本資料中宮頸錐切高度≥20mm的患者，早產(chǎn)、胎膜早破和低出生體重兒的發(fā)生率均高于其他組，與其他研究結(jié)果相符。但是本研究的樣本量較小，還需要進行進一步的大樣本前瞻性研究。

此外，本院的常規(guī)孕婦人群剖宮產(chǎn)率為20%，而行CKC后的患者總剖宮產(chǎn)率為52%，其主要原因可能有兩個方面，一是由于患者及家屬的社會心理因素，二是由于出現(xiàn)早產(chǎn)的概率較高。同時行預(yù)防性宮頸結(jié)扎的患者中也有3例是由社會心理因素導(dǎo)致的。因此，需要對患者和家屬進行健康教育，并深入溝通，以減少社會心理因素導(dǎo)致的不必要治療。同時對行CKC術(shù)的患者，還需要加強孕期管理，以及時發(fā)現(xiàn)并處理陰道炎癥，減少早產(chǎn)等不良結(jié)局的發(fā)生。