李玲 閆軍偉 劉潔 姚嵩 張澤坤

結(jié)核病是一種慢性呼吸道傳播傳染病，是全球十大死因之一，嚴(yán)重危害公眾健康。中國是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，占全球結(jié)核病新發(fā)病例總數(shù)的8.6%，居世界第二位[1]。世界衛(wèi)生組織在2015年制定了END-TB(終止結(jié)核病)策略，目標(biāo)是與2015年水平相比，到2035年將結(jié)核病發(fā)病率降低90%[2]。我國自2005年以來，所有年齡組和性別組報(bào)告的結(jié)核病發(fā)病率總體呈下降趨勢，粗發(fā)病率年均下降4.2%，根據(jù)這一趨勢推斷，到2035年，結(jié)核病的粗發(fā)病率預(yù)計(jì)將降至26.8/10萬，與2015年相比，結(jié)核病發(fā)病率將減少57.8%[3]，下降幅度遠(yuǎn)低于世衛(wèi)組織的要求。

安徽省地處我國中東部， 2015年結(jié)核病報(bào)告發(fā)病數(shù)居全國前十[4]，是我國結(jié)核病負(fù)擔(dān)較高的省份之一，控制好我省的結(jié)核病疫情對實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病的目標(biāo)有舉足輕重的意義，因此對我省結(jié)核病的流行病學(xué)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢進(jìn)行分析，制定出更有針對性且更有效的防控措施就顯得十分的緊迫。本研究對安徽省結(jié)核病流行情況進(jìn)行了回顧性研究分析，并討論了社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素對肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的影響，為今后結(jié)核病控制策略的制定提供科學(xué)依據(jù)。

表1 安徽省2005-2018年各類型患者報(bào)告發(fā)病情況

資料與方法

2005～2018年結(jié)核病病人數(shù)據(jù)來自全國結(jié)核病管理信息系統(tǒng)。由于肺外結(jié)核非強(qiáng)制性報(bào)告，因此所有數(shù)據(jù)都是以肺結(jié)核患者為基礎(chǔ)，人口和社會(huì)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)來自省統(tǒng)計(jì)年鑒。

二、統(tǒng)計(jì)分析

采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行各組間比較，用線性趨勢卡方檢驗(yàn)報(bào)告率的趨勢，用線性回歸方法分析結(jié)核病的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 22.0進(jìn)行。

結(jié) 果

一、基本情況

1.患者類型變化

2005～2018年安徽省累計(jì)報(bào)告各類型肺結(jié)核患者591 144例，其中涂陽患者占43.64%，2005～2011年每年的涂陽患者構(gòu)成比均在45%以上，從2012年開始涂陽患者構(gòu)成比下降明顯，且呈逐年下降趨勢，與之同時(shí)，菌陰患者構(gòu)成比逐年上升(表1)。

2.結(jié)核病登記報(bào)告趨勢

大梁睜大眼睛瞄著我，臉上木木的，半天不說話。發(fā)了會(huì)兒怔，又轉(zhuǎn)過頭，瞅著對面的山墻，眉頭皺成一堆兒。我說你累了幾天了，早點(diǎn)兒歇息吧。說完我就帶上了門，想出去轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。

結(jié)核病病例報(bào)告發(fā)病率由2005年的97.9/10萬顯著下降到2018年的49.9/10萬(χ2=21 820.27，P<0.05)，平均每年下降3.4%。涂陽病例的報(bào)告發(fā)病率有類似的趨勢，自2005年以來已顯著下降70.1%(χ2=38 461.75，P<0.05) (圖1)。

圖1 2005～2018年結(jié)核病總報(bào)告發(fā)病率和涂陽報(bào)告發(fā)病率

二、流行病學(xué)特征

1.年齡分布

報(bào)告發(fā)病率隨著年齡的增長而增高，65歲組報(bào)告發(fā)病率最高。2005～2018年各年齡組報(bào)告發(fā)病率的變化趨勢不同，15～64歲年齡組的報(bào)告發(fā)病率從97.3/10萬下降到49.9/10萬，顯著下降了48.7%(圖2)。

圖2 2005～2018年不同年齡組結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率

2.性別分布

圖3 2005～2018年不同性別組結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率

3.職業(yè)分布

結(jié)核病患者以農(nóng)民居多，2005～2018年農(nóng)民平均比例為73.2%。除了2009～2011年農(nóng)民報(bào)告發(fā)病率下降明顯外，其他年度農(nóng)民的報(bào)告發(fā)病率呈輕微波動(dòng)下降趨勢(χ2=157.33，P<0.0 5)，其他職業(yè)報(bào)告發(fā)病率顯著下降(χ2=25 689.18，P<0.05) (圖4)。

4.時(shí)間分布

我省報(bào)告的肺結(jié)核病人數(shù)具有明顯的規(guī)律性，以年為周期，每年的變化規(guī)律相似：3月和4月報(bào)告肺結(jié)核患者數(shù)最多，為各年的高峰期；11月和12月報(bào)告的肺結(jié)核患者數(shù)最少，形成明顯的波谷；而后在次年1月和2月報(bào)告患者數(shù)明顯回升形成一個(gè)小高峰，再開始下一年的輪回(圖5)。從2005-2018年14年期間各月累計(jì)報(bào)告的肺結(jié)核患者數(shù)上可以觀察到我省報(bào)各的肺結(jié)核患者人數(shù)具有明顯的季節(jié)性，每年的冬春季報(bào)告的肺結(jié)核患者數(shù)最多(圖6)。

圖4 2005～2018年農(nóng)民與其他職業(yè)報(bào)告發(fā)病率

圖5 2005年以來我省每年各月份報(bào)告的肺結(jié)核患者數(shù)

圖6 2005～2018年我省每月報(bào)告的肺結(jié)核患者數(shù)

5.地區(qū)分布

安徽省共下轄16個(gè)市，105個(gè)縣(區(qū))，每市均有病例報(bào)告，其中合肥、阜陽、安慶三市所報(bào)告患者最多，分別占總報(bào)告數(shù)的14.19%、11.61%和11.18%。16個(gè)市中安慶市、池州市和銅陵市的平均年報(bào)告發(fā)病率最高，均超過80/10萬；宿州市平均年報(bào)告發(fā)病率最低，為55.83/10萬。各市之間的平均年報(bào)告發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11 111.94，P<0.05)。(表2)

表2 安徽省2005～2018年累計(jì)報(bào)告各類型肺結(jié)核患者地區(qū)分布

三、結(jié)核病報(bào)告相關(guān)因素

在本次分析中，結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率與我省人均生產(chǎn)總值呈負(fù)相關(guān)(線性回歸系數(shù)=-0.002，P<0.05)，即隨著GDP的增長，結(jié)核病的報(bào)告發(fā)病率是逐年下降的。而農(nóng)民的結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率隨著農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出的增加而增高(線性回歸系數(shù)=0.010，P<0.05)。

四、治療轉(zhuǎn)歸

2005～2017年全省結(jié)防機(jī)構(gòu)共登記普通結(jié)核病患者510 023例，治愈或完成治療411 385例，治療成功率為80.7%。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，2005年以后我省肺結(jié)核病例的報(bào)告發(fā)病率總體呈下降趨勢，以每年3.4%的平均速度下降，與重慶市及全國報(bào)告的3%的下降水平相當(dāng)[5]，比全球范圍的下降水平2%略高[1]。在全國水平上，肺結(jié)核的報(bào)告發(fā)病率在2005～2015十年間下降了34.5%[6]，2018年我省的結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率與2005年相比下降了39.9%，下降水平低于北京市(48.1%)[7]，高于云南省(26.1%)[8]。65歲以上年齡組一直是所有年齡段中報(bào)告發(fā)病率最高的組，隨著老齡化人口的快速增長，老年人結(jié)核病的控制成為一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)，老年人的高報(bào)告發(fā)病率可能是由于各種危險(xiǎn)因素造成的，如與年齡有關(guān)的免疫功能障礙、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、糖尿病和慢性呼吸道疾病[9]應(yīng)采取更有效的干預(yù)措施，包括主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病例和方便老年人獲得高質(zhì)量的保健服務(wù)。我省肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病數(shù)男女性別比比全國水平(2.28∶1)略高[10]，不同性別的報(bào)告發(fā)病率差異可能來自于生理上的差異，如類固醇激素和遺傳變異[11]，也與男性吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣相關(guān)。自2005年以來，農(nóng)民的報(bào)告發(fā)病率已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了所有其他職業(yè)的發(fā)病率，這與農(nóng)民家庭貧困、外出務(wù)工、勞動(dòng)強(qiáng)度大、居住環(huán)境差及營養(yǎng)水平低等原因有關(guān)[12]。時(shí)間分布上以每年3～4月為發(fā)病高峰期，符合呼吸道疾病的流行特征，與任正洪[13]、阿依丁·沙爾克提別[14]等的研究結(jié)果相似。全省各市分布不均，報(bào)告發(fā)病率最高的三個(gè)市均在皖南地區(qū)。這可能與皖南多為山區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平相對較差，交通不便，醫(yī)療可及性及醫(yī)療衛(wèi)生水平不高，導(dǎo)致了就診延遲和確診延遲，從而增加了肺結(jié)核傳播的機(jī)會(huì)和風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[15]。

研究表明，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)影響因素方面，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值和人均衛(wèi)生保健支出對結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率有顯著影響[5]。2005～2017年間，我省人均國內(nèi)生產(chǎn)總值和人均衛(wèi)生保健支出對結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率有顯著影響。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的增高，整體生活條件和營養(yǎng)水平隨之改善，肺結(jié)核的報(bào)告發(fā)病率隨著人均GDP的增長呈下降趨勢。新疆的相關(guān)研究也表明結(jié)核病的報(bào)告發(fā)病率與人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)呈負(fù)相關(guān)[16]。同時(shí)隨著我省醫(yī)保政策特別是新農(nóng)合醫(yī)保政策的不斷完善，有效的減輕了患者特別是農(nóng)村患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極大的提高了農(nóng)民的就診意愿，表現(xiàn)出隨著農(nóng)村人均衛(wèi)生保健支出的增長，農(nóng)民的報(bào)告發(fā)病率也隨之增高。在重慶市[5]的相關(guān)研究中，也表現(xiàn)出相同的趨勢。

由于2005～2007年專報(bào)系統(tǒng)使用不規(guī)范，部分患者的治療轉(zhuǎn)歸信息錄入不全，這期間專報(bào)顯示的治療成功率僅為47.8%。2008年以后我省的治療成功率均超過國家結(jié)核病規(guī)劃要求的90%的目標(biāo)，這一成績的取得與我省采取的一系列綜合防控措施有關(guān)。2005年以來將DOTS計(jì)劃擴(kuò)大到所有人群，并為患者提供免費(fèi)的抗結(jié)核藥品，國內(nèi)外文獻(xiàn)也均有報(bào)道通過實(shí)施DOTS策略提高了治療成功率和(或)治愈率[17]。另外，全球基金項(xiàng)目也為基層結(jié)核病防治工作提供了大量的工作經(jīng)費(fèi)、檢查設(shè)備和免費(fèi)抗結(jié)核藥品，極大地提高了結(jié)核病病例的檢測水平，明顯促進(jìn)了結(jié)核病人尤其是涂陽結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)[18]。隨著我省醫(yī)療保障政策的完善和結(jié)核病“三位一體”新型防治模式的實(shí)施，減輕了結(jié)核病患者的治療負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療的可及性和患者的就診意愿以及治療依從性，也使患者能夠得到更加專業(yè)和徹底的治療，從而提高結(jié)核病治療成功率。

雖然我省肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率總體呈下降趨勢，但下降速度較慢，這與我省結(jié)核病潛伏感染率高，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并治療患者力度不夠等有關(guān)。因此，在今后的防治工作中要更加關(guān)注老年人、農(nóng)民等重點(diǎn)人群，爭取更有力的醫(yī)療保障政策和更多的經(jīng)費(fèi)支持，以提高重點(diǎn)人群的醫(yī)療可及性和治療依從性。此外，隨著耐藥結(jié)核病疫情的日益嚴(yán)重，結(jié)核病防控工作也面臨更多的新問題新挑戰(zhàn)，我省在今后也將加速推廣結(jié)核病新診斷技術(shù)在市縣兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用，以加快耐藥患者的發(fā)現(xiàn)，規(guī)范治療，最終達(dá)到減少耐藥結(jié)核病傳播的目的。