鹿靜蘊(yùn)

【摘要】最近這些年，我們國(guó)家的醫(yī)學(xué)技術(shù)正在快速發(fā)展，但高速發(fā)展的同時(shí)也帶來(lái)了一些問(wèn)題，如病案管理工作就是其中之一。病案作為醫(yī)院工作的根據(jù)，主要是為醫(yī)學(xué)科研工作服務(wù)的。當(dāng)前是信息化時(shí)代，病案管理也進(jìn)入了數(shù)字化階段，提升了其信息管理的科學(xué)與規(guī)范性，將其運(yùn)用范圍不斷擴(kuò)大。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院工作;病案信息;醫(yī)療;醫(yī)院

【中圖分類號(hào)】R817.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）07-099-01

病案為醫(yī)學(xué)科研不可缺少的重要資源，以科研工作開展作為基礎(chǔ)，其作用在于成果的申請(qǐng)及報(bào)備、論文的撰寫及查閱、項(xiàng)目的立意與明確等等，均起著非常重要的作用?？梢哉f(shuō)病案是各科研活動(dòng)資料的來(lái)源，可對(duì)醫(yī)療所產(chǎn)生的活動(dòng)進(jìn)行記錄，完美醫(yī)療信息。但病案利用涉及的內(nèi)容非常多，如醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理方面、醫(yī)療糾紛方面、政策優(yōu)化及調(diào)整方面、疾病的預(yù)防方面、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督方面等等。如果可以將病案信息有效利用，能讓醫(yī)學(xué)科研提供全面且準(zhǔn)確的資源材料。

1 病案信息庫(kù)建立的重要性

根據(jù)規(guī)范化、質(zhì)量化對(duì)病案信息進(jìn)行有效的管理、運(yùn)用，病案信息系統(tǒng)可以對(duì)患者由開始看病到治療完畢這一過(guò)程真實(shí)記錄，反應(yīng)患者由疾病開始至發(fā)展的全動(dòng)態(tài)過(guò)程，充分體現(xiàn)治療過(guò)程及治療效果，為醫(yī)學(xué)研究以及教學(xué)方面工作提供有效材料及根據(jù)。其作用不單在于寫論文時(shí)需要，也可作為課題申報(bào)時(shí)的輔助，可驗(yàn)證臨床研究效果。同時(shí)，病案信息數(shù)字化之后，可為醫(yī)學(xué)科研工作提供相應(yīng)基礎(chǔ)，特別是把紙質(zhì)的病案信息轉(zhuǎn)成了電子化后，病案的信息管理也更加的規(guī)范、科學(xué)，能將其信息運(yùn)用效率大幅度提升。在轉(zhuǎn)化時(shí)把病案的權(quán)限設(shè)置為“只讀”，在這種模式下能避免病案的信息被任意修改或破壞、丟失等，并且還可將這些信息共享使用，確保病案信息完整、真實(shí)性，拓展病案信息所運(yùn)用的范圍。病案信息數(shù)字化查閱、提取等更方便，增加運(yùn)用效率。

2 病案信息特點(diǎn)分析

病案的信息技術(shù)所有均以患者作為核心，運(yùn)用現(xiàn)有的電子及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，對(duì)患者治療進(jìn)行全方面的跟蹤、記錄，將所有內(nèi)容進(jìn)行保存，保存后開展管理與傳輸。此項(xiàng)技術(shù)是紙質(zhì)病歷的升級(jí)版本成為包括患者治療所有的信息電子檔案，已取代了紙質(zhì)病歷的地位。檔案信息技術(shù)具有傳統(tǒng)紙質(zhì)病例的優(yōu)勢(shì)，也有紙質(zhì)病例達(dá)不到的高需求，將原有病例的缺點(diǎn)進(jìn)行完善。例如原有的病例在內(nèi)容查詢時(shí)極為困難，也非常麻煩，但如果是通過(guò)電子病歷則可很快查詢到所需要的內(nèi)容。

實(shí)際上，病案信息技術(shù)所采用的就是計(jì)算機(jī)的信息技術(shù)，可以把多種信息，如X線、核磁共振、B超圖像、CT圖像等多種文本信息進(jìn)行合理規(guī)范的整理、記錄。這樣操作的好處在于患者二次到院或復(fù)診時(shí)，醫(yī)生可以很快掌握最準(zhǔn)確的一手資料，為醫(yī)生可以快速了解患者的既往史，為患者的再次就診提供了方便，這也是紙質(zhì)病例難以達(dá)到的[1]。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病例對(duì)比，病案信息技術(shù)不單單可提升病例記錄數(shù)量，還可最大限度提升醫(yī)療過(guò)程監(jiān)督，同時(shí)紙質(zhì)的病例有一定的封閉性，如果將計(jì)算機(jī)信息技術(shù)運(yùn)用至醫(yī)院信息化管理過(guò)程中才可確?；颊咴卺t(yī)院從第一次到治療以及之后痊愈的過(guò)程記錄，以信息化方式保存。這種記錄并不是只局限于一家醫(yī)院，可以跨醫(yī)院、跨地區(qū)所使用（這一步目前仍在繼續(xù)完善中），這樣可以方便不同醫(yī)院間的交流，實(shí)現(xiàn)病案信息的網(wǎng)絡(luò)化、共享化。

3 病案信息技術(shù)中所存在的問(wèn)題

實(shí)際上，病案信息技術(shù)、紙質(zhì)病例是一樣的，無(wú)法中對(duì)來(lái)院就診的患者有關(guān)信息進(jìn)行總結(jié)、整理，只是這種方式相比以前的紙質(zhì)病例來(lái)說(shuō)更具有便捷性。但凡事均有兩面性，病案信息技術(shù)在提供方便的同時(shí)也不得不面臨著致命的問(wèn)題，即信息的安全性。

病案信息技術(shù)以計(jì)算機(jī)技術(shù)為基礎(chǔ)，因此患者的資料內(nèi)容查閱方便，也容易刪除及修改，幫此項(xiàng)技術(shù)也容易被一些別有用心之人刪除、修改，在一定程度上安全性不足。也是由于這樣的問(wèn)題造成了病案信息技術(shù)在安全技術(shù)方面存在很大隱患[2]。

當(dāng)前的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)極為發(fā)達(dá)，因此病案信息技術(shù)也容易被他們惡意攻擊、篡改，甚至還可能因?yàn)槭艿接?jì)算機(jī)病毒的攻擊而導(dǎo)致系統(tǒng)失效、癱瘓，造成信息的丟失或內(nèi)容失真，最嚴(yán)重的還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。同時(shí)，如果只是簡(jiǎn)單把患者的病案保存至計(jì)算機(jī)硬盤或U盤中，如果系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題，或硬盤損壞等，都可能造成內(nèi)容的丟失，且一旦丟失就可能再也找不回信息，可見病案信息技術(shù)的可靠度、保存時(shí)間均受到挑戰(zhàn)。且因?yàn)椴“感畔⑹沁\(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)所生產(chǎn)的病例信息，一般情況均是以數(shù)據(jù)形式進(jìn)行存儲(chǔ)的，所以如果醫(yī)生、病案管理人員如果想對(duì)病例的內(nèi)容進(jìn)行修改，均不會(huì)留下被修改的痕跡。實(shí)際上，把計(jì)算機(jī)技術(shù)運(yùn)用在醫(yī)院病例 記錄中，可最大程度提升國(guó)內(nèi)醫(yī)院病例記錄的工資效率、質(zhì)量是一種非常有效的措施，因此在某種程度上，是有著法律性的真實(shí)法律文件，但是到目前為止，仍未有保證病案信息技術(shù)在計(jì)算機(jī)中的真實(shí)及安全性的有關(guān)法律、規(guī)范[3]。

4 病案信息技術(shù)在醫(yī)院工作中的作用

4.1 可充分運(yùn)用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)資源 建立起病案信息庫(kù)之后，可通過(guò)簡(jiǎn)單的搜索、查閱就能快速提取所需病案的信息，這在一定程度上減少了病案查詢不易的問(wèn)題，并且還可看到很多相似的其他信息，這樣可以提升病案信息運(yùn)用效率，同時(shí)將應(yīng)用范圍也大大提升，為醫(yī)學(xué)的科研提供了更加全面、科學(xué)的研究材料，進(jìn)一步提升了研究資料及各項(xiàng)成果的準(zhǔn)確性。現(xiàn)在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科研單位均已構(gòu)建相對(duì)完善病案信息庫(kù)，在開展研究時(shí)可依照或利用需求的自定義的檢索有關(guān)內(nèi)容。于檢索的第一頁(yè)能直接讀取可顯示的病案的信息，并且通過(guò)選擇性的摘要還可看到更多未顯示的詳細(xì)數(shù)據(jù)。

4.2 方便醫(yī)療科研隨訪 在開展醫(yī)學(xué)科研時(shí)，有時(shí)會(huì)遇到一些需要進(jìn)行跟蹤、隨訪的科研項(xiàng)目，同時(shí)也有一些有著極為價(jià)值病例也要進(jìn)行隨訪、跟蹤。傳統(tǒng)跟蹤方式包括家庭訪問(wèn)、信件訪問(wèn)、電話訪問(wèn)等，雖然也可以獲得比較多且有用的信息，但就其實(shí)用性、方便性來(lái)說(shuō)，這種傳統(tǒng)的跟蹤方式價(jià)值極低。而運(yùn)用病案信息技術(shù)可以采用網(wǎng)絡(luò)郵件、微信等方式對(duì)患者進(jìn)行跟蹤、隨訪。

采用病案信息一是可以讓醫(yī)護(hù)人員能隨時(shí)給出患者詳細(xì)康復(fù)指導(dǎo)間，同時(shí)還可以隨時(shí)、定時(shí)提醒患者回到醫(yī)院復(fù)診。二是患者也可及時(shí)通過(guò)平臺(tái)及時(shí)把病情主動(dòng)反饋至醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，這樣有利于患者疾病的疑問(wèn)得到了解答，也有利于對(duì)在醫(yī)院內(nèi)的病案信息加以完善、充實(shí)，讓隨訪的結(jié)果的全面、準(zhǔn)確性均得以提升，醫(yī)學(xué)科研人員也可以從中得到更多、更準(zhǔn)確的資料[4]。

4.3 對(duì)地區(qū)性疾病的調(diào)查、研究有利 在醫(yī)院的科研項(xiàng)目研究中，有專門針對(duì)地區(qū)性的疾病開展調(diào)查、研究的內(nèi)容，如一些傳染性疾病的發(fā)生機(jī)理、發(fā)病情況、臨床癥狀等。這時(shí)如果開展現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)地調(diào)查，需要耗費(fèi)大量的資源，消耗人力、財(cái)力、物力，并且還無(wú)法保證調(diào)查的效果[5]。但如果利用病案信息統(tǒng)計(jì)平臺(tái)，以平臺(tái)中的病案信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表開展，可以準(zhǔn)確、快速了解地區(qū)性的疾病有關(guān)內(nèi)容，通過(guò)統(tǒng)計(jì)及分析能了解此地區(qū)的疾病特征、治療方式、治療情況等等內(nèi)容，之后對(duì)這些疾病進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)，用表格的形式展現(xiàn)可以更直觀了解疾病的分布情況、臨床信息、醫(yī)學(xué)特征等等，為這類疾病的預(yù)防、治療措施的擬定等均可提供有力的科學(xué)根據(jù)及保障。

5 討論

病案作為醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中所提供的專業(yè)化資料記錄，根據(jù)病例的入診率、住院天數(shù)等等數(shù)據(jù)，可以計(jì)算醫(yī)院各工作的質(zhì)量，因此要更好規(guī)范醫(yī)院病例管理的體系，這樣可最大限度提升國(guó)內(nèi)醫(yī)療事業(yè)規(guī)范性。一是可在病案信息技術(shù)中，提升統(tǒng)計(jì)的功能，可構(gòu)建一個(gè)圖文并茂的病歷表，再設(shè)定各特殊表格方式，以此確保病案信息技術(shù)可支持更多的查詢方式。二是需要完善國(guó)內(nèi)醫(yī)院病案信息的規(guī)范，將使用范圍拓展。同時(shí)還可利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)現(xiàn)外地人員也可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)開展實(shí)時(shí)的續(xù)重、交付。還有最重要的內(nèi)容是需要確保病案信息技術(shù)的安全，如把每個(gè)患者的病案信息都進(jìn)行備份，有關(guān)部門都要存取，同時(shí)加大權(quán)限，如哪些人員有修改權(quán)、哪有人員只有查閱權(quán)等，防止人為惡意修改數(shù)據(jù)。患者也可通過(guò)平臺(tái)獲取病例內(nèi)容。

總體而言，病案信息是當(dāng)前醫(yī)學(xué)科研所不可缺少的重要根據(jù)，也是科研工作重要存儲(chǔ)的方法，即為醫(yī)學(xué)科研原始根據(jù)，也是醫(yī)學(xué)科研出發(fā)點(diǎn)。運(yùn)用現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)構(gòu)建病案的信息庫(kù)，不單可充分發(fā)揮病案信息價(jià)值，也可為醫(yī)學(xué)科研工作提供全方位、客觀、科學(xué)數(shù)據(jù)的有關(guān)根據(jù)，并且還為醫(yī)院工作決策提供依據(jù)，有利于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升，增加醫(yī)院工作的安全性。

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