胡珊珊，李曉芳，周炳喜，丁 輝，李修嶺

(河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450008)

早期胃癌(EGC)是黏膜或黏膜下層病變，無論病灶大小或是否伴有淋巴轉(zhuǎn)移[1]。醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步推動了早期胃癌的檢出率及后續(xù)治療手段的提出，進(jìn)而降低胃癌患者的死亡率。目前，臨床上常采用手術(shù)治療方案[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)方案取得了一定的治療效果，但其術(shù)后創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥限制其臨床應(yīng)用，并降低患者的恢復(fù)效果。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，且取得了良好的治療效果[3]。內(nèi)鏡剝離術(shù)是在內(nèi)鏡下直接從黏膜下層剝離黏膜，實現(xiàn)病變部位大部分完全剝離，但也會有出血、穿孔等不良反應(yīng)發(fā)生。在患者的治療過程中常以血清中炎癥因子IL-6、IL-8、IL-12及IL-1β的變化為評價標(biāo)準(zhǔn)[4]。為選出安全性高的治療方案，本研究比較了傳統(tǒng)手術(shù)治療和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年3月至2017年3月我院收治的100例早期胃癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均根據(jù)中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見[5]被確診為早期胃癌。病變程度不超過黏膜下層；患者均為粘膜內(nèi)癌癥；均無腹腔淋巴轉(zhuǎn)移情況；病灶直徑≤23 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期患者；合并精神疾病患者；合并其他重要器官病變的患者。按病例編號分為對照組和觀察組各50例。對照組男27例，女23例，年齡48～65歲[(54.18±3.46)歲]，病灶直徑5～21 mm[(13.27±2.13) mm]；觀察組男29例，女21例，年齡47～65歲[(53.94±3.52)歲]，病灶直徑5～23 mm[(13.76±2.25)mm]。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。所有患者均簽署了知情同意書，該研究通過醫(yī)院倫理會研究批準(zhǔn)。

1.2 治療方法手術(shù)前，所有患者禁食水，并用CT掃描，確定患者是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。術(shù)前30 min，口服去黏液劑：二甲硅油散、鏈霉蛋白酶。均在氣管插管下實施全麻。對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療：取腹正中切口，打開腹腔后探查腫瘤浸潤程度及周圍淋巴轉(zhuǎn)移情況。在距離腫瘤5 cm及幽門括約肌處分別行遠(yuǎn)、近端切口。注意清掃淋巴結(jié)，然后行胃次全切除術(shù)，縫合胃殘余和腸管，檢查吻合口，止血操作，逐層關(guān)閉腹腔并包扎，結(jié)束手術(shù)。觀察組采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)：電凝標(biāo)記病灶邊緣，注射甘油果糖和美藍(lán)抬高病灶。將透明帽套在內(nèi)鏡前端，高頻圈套器安裝在透明帽內(nèi)。負(fù)壓吸引將病變黏膜吸入透明帽套內(nèi)，用圈套器切割。腫瘤邊緣預(yù)切除，從腫瘤邊緣開始形成環(huán)狀切口，然后剝離黏膜下層結(jié)締組織，鈍性剝離病變，然后采用電凝止血。術(shù)后全部患者24 h禁食，腹腔通氣后，流質(zhì)飲食逐漸過渡為半流質(zhì)、普食。常規(guī)進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液等。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)記錄兩組患者的住院及手術(shù)時間、手術(shù)出血量，一年后復(fù)發(fā)率；患者血清炎癥因子水平：治療前及治療后，采集患者的空腹血5 ml，離心分離得血清備用，用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定患者血清中IL-6、IL-8、IL-12及IL-1β含量。治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效，徹底除去病灶，臨床病癥消失；有效，病灶組織部分除去，臨床病癥部分消失；無效，病情進(jìn)展或無變化?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組，病灶切除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療效果比較觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.851，P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較 [n(%)]

2.3 兩組患者血清炎癥因子水平比較觀察組患者血清炎癥因子IL-6、IL-8、IL-12及IL-1β水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者的血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥及一年復(fù)發(fā)率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及一年復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥及一年復(fù)發(fā)率比較 [n(%)]

3 討論

早期胃癌是胃黏膜或黏膜下層發(fā)生病變，其早診斷早治療能夠達(dá)到治愈的目的[7，8]。臨床上，早期胃癌多以外科手術(shù)切除病灶，清掃淋巴為主要治療手段。近年來，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)在消化內(nèi)科疾病的的診斷手段演變?yōu)橹委熓侄危屧缙谖赴┰趦?nèi)鏡下治療成為可能，明顯改善患者預(yù)后[9]。外科手術(shù)是最早期的內(nèi)鏡治療方式，主要應(yīng)用于早期胃癌的治療中[10，11]。

內(nèi)境下黏膜剝離術(shù)是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上衍生的，能夠治療病灶直徑>20 mm病灶。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是在內(nèi)鏡下用高頻電刀等器械，完整切除胃腸道病灶及病灶下方的黏膜組織，確保病理組織完整，為腫瘤浸潤深度、分化程度及預(yù)后情況提供判斷依據(jù)[12，13]。但該手術(shù)方案操作復(fù)雜，這就需要醫(yī)師具有嫻熟的治療技巧。手術(shù)操作的復(fù)雜就意味著手術(shù)時間更長，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手術(shù)時間明顯多于對照組，與文獻(xiàn)報道一致[14]。手術(shù)過程會傷害患者的消化道黏膜，激活胃腸道組織炎癥反應(yīng)的相關(guān)信號通路，分泌大量的炎癥因子進(jìn)入血液循環(huán)中，引發(fā)多種炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的血清中炎癥因子均明顯低于對照組，說明內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)引起的炎癥發(fā)型較輕。

研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者的病灶切除率明顯高于采用傳統(tǒng)手術(shù)患者，但明顯降低術(shù)中出血量明。內(nèi)境下黏膜剝離術(shù)能夠一次性切除病變組織，避免因每次切割的不一致造成的殘留，另外，分次切割會導(dǎo)致病變中央位置及邊緣位置因混合液吸收的不同造成的凸起不足，容易導(dǎo)致日后的復(fù)發(fā)[15]。但該方案在內(nèi)鏡的幫助下能夠清楚的觀察胃壁結(jié)構(gòu)，定位準(zhǔn)確，所以可以保證切除的準(zhǔn)確率，有利于提高手術(shù)的準(zhǔn)確率，提高治療效果。本文結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率及一年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。由于切除術(shù)的創(chuàng)傷大[16]，增大了恢復(fù)的難度，故并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高；其切除不徹底，并發(fā)癥的復(fù)發(fā)的概率較有所提高[17]。

綜上，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期胃癌減少術(shù)中出血量，提高病灶切除率，降低術(shù)中并發(fā)癥及一年復(fù)發(fā)率。