劉文能，曹 宸，陽(yáng)川華，向立歷

(四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，華西第四醫(yī)院，四川 成都 610041)

自1983年Semm首次成功實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA) 以來(lái)，LA 因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已成為單純性闌尾炎的首選手術(shù)方式[1]。然而對(duì)于伴穿孔、壞疽、伴有或不伴有彌漫性腹膜炎等的復(fù)雜闌尾炎，選擇腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)仍有爭(zhēng)議[2]。Chaitanya 等認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜性闌尾炎，LA在減輕術(shù)后疼痛、降低切口感染率及縮短住院時(shí)間上具有一定的優(yōu)勢(shì)，是安全可行的[3]。目前，復(fù)雜性闌尾炎的老年患者其治療仍以傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)為主，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的升級(jí)，LA也逐漸擴(kuò)大到老年復(fù)雜闌尾炎。本研究就2013年6月至2017年6月我院行手術(shù)治療的189例老年復(fù)雜闌尾炎患者分別行LA 及OA治療，進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年6月至2017年6月我院收治的年齡≥65歲的老年復(fù)雜闌尾炎患者行闌尾切除術(shù)189例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：除急性起病、發(fā)熱和麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛伴腹膜炎癥狀外，還包括復(fù)雜性闌尾炎指標(biāo)中的任意兩項(xiàng)或以上指標(biāo)：①起病超過(guò)48小時(shí)；②腹腔積膿；③闌尾壞疽；④闌尾穿孔；⑤化膿性闌尾炎；⑥闌尾周?chē)撃[形成，但時(shí)間不超過(guò)5天；⑦伴隨高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎功能不全等影響預(yù)后的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病檢為單純性闌尾炎；患惡性腫瘤及嚴(yán)重心腦血管疾??；右下腹包塊者或闌尾周?chē)撃[時(shí)間超過(guò)5天；既往有下腹部手術(shù)史患者。其中86例采用腹腔鏡治療(LA 組)，男46例，女40例，年齡65～86歲，平均年齡71.3歲；103例采用開(kāi)腹治療(OA 組)，男59例，女45例，年齡65～90歲，平均年齡74.1歲。兩組患者年齡、性別、術(shù)前基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫)及術(shù)后病理類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法

1.2.1LA組 患者取平臥位，全身麻醉建立氣腹后，將壓力設(shè)為12～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，取臍上緣10 mm 穿刺孔為觀(guān)察孔，右側(cè)麥?zhǔn)锨锌谘鼐€(xiàn)10 mm 穿刺孔作為主操作孔，臍與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)中點(diǎn)做5 mm 穿刺孔為輔助操作孔。置入腔鏡后，先探查肝腎隱窩、盆腔及兩側(cè)髂窩有無(wú)膿液，取細(xì)菌培養(yǎng)后吸除積液，頭低30°，左側(cè)臥位傾斜15°～30°，尋找闌尾，超聲刀凝閉切斷血管，切除闌尾，置于標(biāo)本袋取出。闌尾用微橋線(xiàn)自制套扎線(xiàn)于闌尾根部雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端給予套扎1 次，于二者之間用超聲刀離斷。對(duì)于闌尾根部壞疽者，予以縫合包埋殘端，然后，腸脂垂或系膜覆蓋加強(qiáng)防瘺。操作完畢后小紗布條擦拭干凈腹盆腔殘存滲液，檢查腹腔無(wú)副損傷，系膜及闌尾殘端無(wú)出血，殘端結(jié)扎牢靠。對(duì)于腹腔感染嚴(yán)重、滲液多或者闌尾根部壞疽、穿孔者，常規(guī)放置引流管1根于盆腔或右髂窩自右下腹戳孔引出，清點(diǎn)器械及紗布無(wú)誤，最后縫合戳孔。

1.2.2OA組 全身麻醉后，取右下腹麥?zhǔn)锨锌诨蛴蚁赂固讲榍锌谶M(jìn)腹，行切口保護(hù)，常規(guī)留取細(xì)菌培養(yǎng)后先吸凈滲液，再尋找闌尾，分離、結(jié)扎闌尾血管。闌尾切除后，荷包縫合包埋殘端，必要時(shí)腸脂垂或網(wǎng)膜覆蓋。對(duì)于腹腔感染嚴(yán)重、滲液多或者闌尾根部壞疽、穿孔者處理同LA，切口關(guān)閉過(guò)程中分次沖洗切口，更換手套。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后均給予抗生素、補(bǔ)液支持及物理治療；術(shù)中腹腔感染嚴(yán)重者或闌尾根部穿孔者，適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，直至患者體溫、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后停止使用抗生素；若術(shù)后出現(xiàn)切口感染或炎性腸梗阻，則適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間或禁食時(shí)間及。術(shù)后2～5 d 腹腔引流液清亮、復(fù)查腹部彩超無(wú)明顯腹腔積液、引流量小于20 ml 時(shí)拔除引流管。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)①兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流及時(shí)間、術(shù)后排氣及進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。②術(shù)后并發(fā)癥：包括切口感染、腸梗阻、腹腔膿腫、肺部感染、靜脈血栓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

LA組86例患者中，83例患者順利完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)，2例因闌尾根部穿孔腹腔鏡下處理困難，1例因腹腔粘連嚴(yán)重行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。右下腹切口感染3例(中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例，LA1例)，均予以敞開(kāi)引流換藥后愈合。OA 組103例均順利完成手術(shù)，OA 組術(shù)后并發(fā)切口感染11例，2例行清創(chuàng)縫合二期處理后愈合。LA組合并肺部感染2例，OA組7例，均延長(zhǎng)抗感染后治愈。兩組圍手術(shù)期均無(wú)死亡。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.067，P= 0.038)，見(jiàn)表1。LA 組在術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于OA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

3 討論

3.1 老年復(fù)雜闌尾炎特點(diǎn)老年闌尾炎患者具有基礎(chǔ)疾病多，對(duì)疾病反應(yīng)差，機(jī)體免疫力低下，進(jìn)展為復(fù)雜性闌尾炎比例高等特點(diǎn)。復(fù)雜性闌尾炎表現(xiàn)為合并闌尾壞疽、穿孔等腹膜炎表現(xiàn)。老年復(fù)雜闌尾炎作為一種特殊類(lèi)型闌尾炎，診斷和治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致腹膜炎、感染性休克甚至死亡，因此手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行[4]。Bat等認(rèn)為，LA應(yīng)用在復(fù)雜性闌尾炎患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腹腔內(nèi)感染及術(shù)后腹腔膿腫形成比例高[5，6]。近年來(lái)隨著腹腔鏡的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，有研究顯示復(fù)雜闌尾炎LA優(yōu)于OA[7，8]。

3.2 LA的特點(diǎn)本組數(shù)據(jù)顯示，老年復(fù)雜闌尾炎患者行LA，手術(shù)時(shí)間和出血量，腹腔引流管的放置比例和放置時(shí)間與OA相比均無(wú)明顯差異。雖然行LA存在手術(shù)材料等費(fèi)用的增加，但是由于LA術(shù)后恢復(fù)快住院時(shí)間短，兩組總費(fèi)用相當(dāng)。LA組術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用比例和住院時(shí)間均明顯優(yōu)于OA組。LA組患者腸道功能恢復(fù)速度及整體恢復(fù)優(yōu)于OA組。

3.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥LA術(shù)中行腹腔廣泛沖洗會(huì)使細(xì)菌彌散、滯留于腹腔、膈下、盆腔等區(qū)域，是不必要的，充分引流，術(shù)后腹腔膿腫與OA相當(dāng)，與Gupta等[9]觀(guān)點(diǎn)一致。LA組患者術(shù)后切口感染明顯低于OA組。LA組3例切口感染中，2例為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹切口感染，1例為右下腹主操作穿刺孔感染，均給予引流換藥后愈合；OA組11例切口感染中，有2例行二期清創(chuàng)縫合后愈合。闌尾炎癥程度[10]，手術(shù)入路選擇與切口感染率有相關(guān)性[11]。LA組圍手術(shù)期腸梗阻發(fā)生率明顯低于OA組，亦說(shuō)明腹腔鏡對(duì)胃腸功能影響及整體恢復(fù)更有優(yōu)勢(shì)。LA組患者肺部感染率低，共2例；OA組7例，其中2例轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療后治愈。所有并發(fā)癥患者均延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間后痊愈。老年患者除器官功能退化，呼吸張力降低及咳嗽反射減弱等自身因素外，手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激因素也是主要誘因。手術(shù)切口疼痛使患者長(zhǎng)時(shí)間處于同一體位，造成患者肺底部受壓，肺部換氣量降低；由于疼痛影響，患者呼吸變淺，變快，潮氣量減少，又因?yàn)閼峙驴人砸鹛弁炊桓铱人钥忍祷蚩人詿o(wú)力，使分泌物進(jìn)一步聚集，進(jìn)而引起感染[12]。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后疼痛是發(fā)生感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素[13]。OA組出現(xiàn)下肢靜脈血栓1例，經(jīng)介入治療后治愈。兩組患者均無(wú)死亡。遠(yuǎn)期粘連性腸梗阻等并發(fā)癥目前無(wú)進(jìn)一步數(shù)據(jù)對(duì)比，有待進(jìn)一步分析。

本研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和應(yīng)用普及，LA應(yīng)用于老年CA是安全可行的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但在選擇應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意：腹腔鏡基本操作技術(shù)要熟練，準(zhǔn)確的適應(yīng)癥選擇及適時(shí)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。