尹 玥，黨永霞

(河南省南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽 473000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)屬急性冠狀動(dòng)脈綜合征的一個(gè)類型，是臨床常見致死性急性胸痛性疾病，也是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委納入急診綠色通道管理的六大病種之一[1]。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是救治STEMI的有效手段，如何采取有效措施縮短進(jìn)門-球囊擴(kuò)張(D-to-B)時(shí)間是成功治療的關(guān)鍵[2，3]。綠色通道護(hù)理路徑用于STEMI急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道很多，但專注于導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑的文獻(xiàn)較少。本文探討導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑對(duì)胸痛中心STEMI患者行急診冠狀動(dòng)脈介入救治效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2015年1月至2016年12月急診冠狀動(dòng)脈介入治療STEMI患者124例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《2013年AHA/ACCF ST段抬高型心肌梗死診療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間<12 h；③均行急診冠狀動(dòng)脈介入治療；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬均知情同意者。排除：①不符合急診冠狀動(dòng)脈介入治療條件者；②溶栓再通不需行冠狀動(dòng)脈介入治療者；③未行再灌注腳治療者。本組男93例，女29例；年齡45～74歲[(57.08±6.18)歲]；病變血管支數(shù)(1.70±0.41)支；合并疾?。焊哐獕?2例，高血脂48例，糖尿病41例，冠心病16例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各62例，兩組患者性別、年齡、血管病變支數(shù)、合并疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

1.2 方法對(duì)照組給予STEMI急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)常規(guī)接診流程度及護(hù)理干預(yù)，流程采用抵達(dá)醫(yī)院后進(jìn)急診科，會(huì)診后再送至導(dǎo)管室行急診冠狀動(dòng)脈介入治療；常規(guī)護(hù)理包括接診后10 min內(nèi)檢查心電圖、心肌生化標(biāo)志物，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；絕對(duì)臥床、吸氧，建立靜脈通道；負(fù)荷劑量口服阿司匹林(0.3 g)、波立維(0.6 g)后行急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；

表1 兩組STEMI患者一般資料比較

若發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異?；蛐墓δ懿积R，立即組織實(shí)施搶救。觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑：①組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行STEMI臨床護(hù)理路徑、急診綠色通道培訓(xùn)，患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院后繞行急診室直接送入導(dǎo)管室行急診冠狀動(dòng)脈介入治療。②建立導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑：值班護(hù)士接到急診電話(詢問患者基本情況)→通知2名護(hù)士到達(dá)導(dǎo)管室(10 min內(nèi))→儀器準(zhǔn)備(啟動(dòng)數(shù)字減影機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀)→準(zhǔn)備介入包(根據(jù)了解信息準(zhǔn)備相關(guān)耗材、藥品、起搏器及起搏電極)→入室查對(duì)(包括入室時(shí)間、患者癥狀、心理狀態(tài)等)→心電監(jiān)護(hù)(2 min內(nèi)做好吸氧、心電監(jiān)護(hù)、貼除顫電極)→數(shù)字減影檢查→術(shù)前檢查(3 min內(nèi)完成術(shù)前抽血檢查、術(shù)前植皮)→配合醫(yī)生行急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)→記錄首次球囊擴(kuò)張時(shí)間。③優(yōu)化綠色通道流程：加強(qiáng)數(shù)字減影機(jī)使用情況評(píng)估，根據(jù)手術(shù)時(shí)間、難易程度，調(diào)整手術(shù)安排，保證急診患者優(yōu)先使用權(quán)；患者入室行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，與患者家屬溝通填寫知情同意書，引導(dǎo)患者家屬填寫入院手冊(cè)、辦理入院相關(guān)手續(xù)。

1.3 觀察指標(biāo)觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括癥狀發(fā)作至急診時(shí)間、激活導(dǎo)管室時(shí)間、D-to-B時(shí)間、D-to-B達(dá)標(biāo)率、住院時(shí)間。激活導(dǎo)管室時(shí)間是指自急診入門至入導(dǎo)管門時(shí)間；D-to-B達(dá)標(biāo)率是指D-to-B時(shí)間<90 min所占比例。統(tǒng)計(jì)預(yù)后情況：兩組腦出血、消化道出血、惡性心律失常、心源性休克、急性腎不全、死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。預(yù)后情況等計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組癥狀發(fā)作至急診時(shí)間、激活導(dǎo)管室時(shí)間、D-to-B時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P< 0.01)，D-to-B達(dá)標(biāo)率88.71%明顯高于對(duì)照組67.74%(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組STEMI冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較兩組患者發(fā)生消化道出血、急性腎功能不全等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；觀察組惡性心律失常、心源性休克、死亡率明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組STEIM患者預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討論

STEMI是因冠狀動(dòng)脈急性完全閉塞所致心肌急性缺血性壞死的危重心血管疾病，持續(xù)冠狀動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致相關(guān)心肌缺血性改變，持續(xù)時(shí)間超過30 min會(huì)出現(xiàn)不可逆性壞死[5]。盡管開通罪犯血管對(duì)于挽救患者生命至關(guān)重要，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是挽救瀕死心肌的最佳治療方法[6]。但救治效果與進(jìn)門-球囊擴(kuò)張(D-to-B)時(shí)間具有明顯的依賴性關(guān)系[7]。相關(guān)研究表明，早期再灌注時(shí)間每延遲30 min，患者病死率將會(huì)增加75%[8]，急診冠狀動(dòng)脈介入治療 D-to-B時(shí)間控制在90 min可為STEMI患者帶來獲益[9，10]，也是我國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[11]的要求及歐美指南推薦的急診PCI救治是否及時(shí)的重要指標(biāo)。

隨著PCI的發(fā)展與普及，我國(guó)STEMI患者接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療明顯增多，但死亡率并沒有明顯降低[12]，一個(gè)重要就在于STEMI救治體系的相對(duì)滯后，霍勇[13]報(bào)道我國(guó)急性STEMI患者平均D-to-B時(shí)間約為130 min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)及歐美推薦指南要求。胸痛中心的建立能夠根據(jù)科學(xué)程序與嚴(yán)格的流程，整合各種技術(shù)手段，最大程度地保障患者第一時(shí)間內(nèi)接受規(guī)范的診斷與治療[14]。對(duì)于跨醫(yī)院轉(zhuǎn)診STEMI患者而言，大體可以分為首診醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、接受醫(yī)院3個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間都要求控制30 min以內(nèi)，由于首診醫(yī)院、轉(zhuǎn)遠(yuǎn)時(shí)間存在太多的不確定性，因此強(qiáng)化接受醫(yī)院綠色通道管理就顯得尤為重要[15，16]。

本研究以導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑為切入點(diǎn)，從收到接診電話、安排護(hù)士進(jìn)導(dǎo)管室準(zhǔn)備、患者入室查對(duì)、心電監(jiān)護(hù)、數(shù)字減影機(jī)檢查、配合醫(yī)生等環(huán)節(jié)建構(gòu)導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑。采取繞行急診室直接進(jìn)入導(dǎo)管室的方式，而且要求轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士全程陪同，可減少患者辦理相關(guān)手續(xù)時(shí)間，導(dǎo)管室術(shù)前準(zhǔn)備既能規(guī)避人為遺漏與疏忽，也可實(shí)現(xiàn)最少響應(yīng)時(shí)間，為患者早期再灌注贏得時(shí)間。本文研究中，觀察組癥狀發(fā)作至急診時(shí)間、激活導(dǎo)管室時(shí)間、D-to-B時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似[17]，這也是觀察組惡性心律失常、心源性休克、死亡率明顯低于對(duì)照組的主要原因。

綜上所述，導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑有助于縮短D-to-B時(shí)間，降低惡性心律失常、心源性休克發(fā)生率，改善患者預(yù)后。需要指出的是，STEMI急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)綠色通道護(hù)理路徑的建立需要多部門間的協(xié)作，本文僅僅選擇了導(dǎo)管室這個(gè)點(diǎn)進(jìn)行分析，難免有其局限性，需要今后作進(jìn)一步的拓展。