余建英，董再全，羅珊霞，劉 陽，王 建，黃明金，陳 靚，郭萬軍，陳 然，王 瑜，張 嵐

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川 成都 610041)

國(guó)內(nèi)外研究表明，綜合醫(yī)院抑郁、焦慮或其他情緒問題的發(fā)病率為3.6%～20%[1，2]。軀體疾病伴發(fā)抑郁、焦慮等情緒問題通常與患者生活質(zhì)量下降、自我管理能力受損和疾病控制不理想有關(guān)[3]。Teresi等[4]報(bào)道，療養(yǎng)院護(hù)士?jī)H能識(shí)別出29%的抑郁障礙患者，綜合醫(yī)院護(hù)士對(duì)情緒障礙患者的識(shí)別率只有19%。此外，與醫(yī)生相比，護(hù)士更傾向于錯(cuò)誤地假定在自我評(píng)估或精神心理測(cè)試中未顯示抑郁、焦慮情緒的患者存在情緒問題[5]。Keller等[6]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)于患者情緒障礙的陽性預(yù)測(cè)值為40%，其中28%的患者符合情緒障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們生活質(zhì)量的提高，越來越多的醫(yī)生、護(hù)士和患者意識(shí)到心理健康和軀體健康同等重要。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療患者情緒問題對(duì)于疾病的控制和管理有重大意義[7]。由于心理衛(wèi)生知識(shí)缺乏等原因，首診于精神?？崎T診的精神疾病患者僅為43%[8]。本研究調(diào)查了與患者接觸密切的主管護(hù)士能否識(shí)別患者的情緒問題，以及護(hù)士與所管患者對(duì)患者情緒問題的認(rèn)知一致性，并對(duì)可能的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究是以綜合醫(yī)院為基礎(chǔ)設(shè)置的橫斷面研究。在隨機(jī)選擇的一天(2018年10月31日)時(shí)間內(nèi)對(duì)某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院10個(gè)住院病房的全部患者及其主管護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。10個(gè)病房包括腫瘤科、心臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、康復(fù)科、老年醫(yī)學(xué)科、普通內(nèi)科、疼痛科、風(fēng)濕免疫科、肝臟外科、甲狀腺和乳腺外科。以上10個(gè)病房的全部患者均為潛在研究對(duì)象，再按納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①來自以上10個(gè)病房；②初中以上學(xué)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究當(dāng)天辦理出院的患者；②因?yàn)檐|體或精神狀態(tài)不能完成調(diào)查問卷。納入護(hù)士是每個(gè)患者對(duì)應(yīng)的主管護(hù)士，須熟悉患者病情。所有參與者簽署了書面知情同意書，該研究得到了四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 工具①社會(huì)人口學(xué)資料問卷：研究采用自主設(shè)計(jì)的社會(huì)人口學(xué)信息調(diào)查問卷，收集患者的年齡、性別、種族、收入、婚姻狀況、教育背景；主管護(hù)士的年齡、性別、工齡、職稱和受教育水平。②患者情緒自評(píng)量表：9條目患者健康問卷(PHQ-9)、廣泛性焦慮篩查量表(GAD-7)、15條目患者健康問卷(PHQ-15)、健康焦慮量表(Whiteley-7)被用于評(píng)估患者情緒問題的嚴(yán)重程度。

1.3 護(hù)士對(duì)患者情緒問題的識(shí)別護(hù)士對(duì)患者情緒問題的評(píng)估只需回答：“你覺得患者存在情緒問題？”護(hù)士可以選擇：“是”或“不是”。如果護(hù)士給出的答案是“是”，而患者的自評(píng)量表得分很高，例如，GAD-7得分為10分以上，那么護(hù)士的評(píng)估結(jié)果與患者的自評(píng)結(jié)果一致。如果護(hù)士給出的答案是“否”，而患者的得分低于10，也認(rèn)為護(hù)士的評(píng)估結(jié)果與患者的自評(píng)結(jié)果是一致的。否則，認(rèn)為護(hù)士的評(píng)估與患者的自評(píng)結(jié)果不一致。

1.4 訪談與數(shù)據(jù)收集對(duì)患者進(jìn)行訪談的護(hù)士是十個(gè)采樣病房患者的全部主管護(hù)士?？紤]到護(hù)士和患者之間的熟悉度和護(hù)患關(guān)系的良好程度，假陰性反應(yīng)和非反應(yīng)率被認(rèn)為是最小的。開始訪談前護(hù)士參加一個(gè)為期2天的培訓(xùn)項(xiàng)目，由研究人員向護(hù)士解釋問卷，指導(dǎo)其練習(xí)進(jìn)行面試。在研究開始之前，在甲狀腺和乳腺外科、腫瘤科和疼痛科進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。預(yù)試驗(yàn)表明，該問卷對(duì)住院患者是可行的、可以理解的，患者反應(yīng)率很高。在最后的樣本中，所有的問卷都是由包括患者在內(nèi)的負(fù)責(zé)看護(hù)的護(hù)士完成的。護(hù)士作為采訪者，解釋研究的問題和問卷的正確使用，但是沒有得到患者的分?jǐn)?shù)。每一次面試的開始都獲得知情同意書。在患者完成問卷后，采訪者檢查了問卷的完整性，以減少缺失項(xiàng)目的數(shù)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。描述性統(tǒng)計(jì)用于描述樣本的社會(huì)人口學(xué)特征。使用Kappa統(tǒng)計(jì)測(cè)量患者的量表評(píng)估結(jié)果與護(hù)士的判定之間的一致性。通過Logistic回歸分析潛在影響因素對(duì)一致率的影響。設(shè)定雙側(cè)檢驗(yàn)的P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者量表評(píng)估結(jié)果從10個(gè)科室1662例住院患者中，有151例患者因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被排除在外。在余下1511例患者，149例患者因“缺乏時(shí)間”和“不感興趣”而拒絕參加研究。14例參與的患者因沒有完成問卷而被排除?？傆行蕿?7.03%，最終樣本由1315例患者組成。參與患者的社會(huì)人口學(xué)特征如表1所示。年齡為(52.7±16.5)歲，52.2%的患者是男性(n=762)。共有417例護(hù)士參與研究，年齡為(29.25±7.33)歲，99.28%的參與護(hù)士是女性，見表2。

表1 患者的社會(huì)人口學(xué)特征

表2 護(hù)士的社會(huì)人口學(xué)特征

2.2 患者和護(hù)士對(duì)患者情緒問題評(píng)估的一致性把患者分成兩組。如果在PHQ-9、GAD-7或PHQ-15的得分不低于10，或者Whiteley-7的得分不低于3分，那么患者被定義為有嚴(yán)重情緒問題的群體。反之，則患者被定義為沒有明顯情感問題的群體。護(hù)士正確地識(shí)別出703例分?jǐn)?shù)超過臨界值的患者中369例患者的情緒問題(靈敏度為52.49%)。此外，在612例分?jǐn)?shù)低于臨界值的患者中，護(hù)士準(zhǔn)確地識(shí)別出380例無情緒問題的患者(靈敏度為62.09%)。總的來說，護(hù)士正確判斷出1315例患者中的749例患者的情緒狀態(tài)，總敏感率為56.96%。患者和護(hù)士之間對(duì)情緒問題判斷的一致性低(κ=0.144，P<0.01)。見表3。

表3 患者和護(hù)士對(duì)患者情緒問題評(píng)估的一致性 [n(%)]

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果采用Logistic回歸分析對(duì)影響因素進(jìn)行分析。在回歸方程中包括護(hù)士的信息，如工作年限、職位、教育狀況，和患者的信息，如性別、年齡、教育狀況、婚姻狀況、家庭年收入、住院部門。結(jié)果表明，以上因素都與識(shí)別率沒有直接關(guān)系。見表4，5。

表4 護(hù)士因素在情緒問題檢測(cè)中的Logistic回歸分析

表5 患者因素在情緒問題檢測(cè)中的Logistic回歸分析

3 討論

與醫(yī)生相比，護(hù)士與患者相處的時(shí)間更多，在治療團(tuán)隊(duì)中也承擔(dān)著一定的責(zé)任。因此，人們認(rèn)為護(hù)士在情感問題的發(fā)現(xiàn)和管理中扮演著重要的角色[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，在1315名患者中，護(hù)士?jī)H能正確判斷56.96%的患者的情緒狀態(tài)?；颊吡勘碜栽u(píng)分與護(hù)士判斷之間的一致性非常低。研究結(jié)果表明患者的焦慮或抑郁等情緒問題通常不被護(hù)士識(shí)別或記錄，也未得到治療。有研究邀請(qǐng)40名臨床護(hù)士對(duì)1109位患者的抑郁水平進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)只有14%的存在中度至重度抑郁的患者能被護(hù)士正確識(shí)別到，其中53%的患者被認(rèn)為沒有抑郁癥狀[10]，支持本研究結(jié)果。Alex等[11]回顧了50371名患者的抑郁識(shí)別率，發(fā)現(xiàn)僅47.3%的抑郁癥患者被正確識(shí)別，33.6%被記錄在病歷中，20%的抑郁癥患者被診斷錯(cuò)誤。

正確認(rèn)識(shí)患者的情緒問題對(duì)于疾病治療和身心狀態(tài)改善非常重要[12]。因此，有必要找出護(hù)士對(duì)患者情緒問題識(shí)別率低的原因，并進(jìn)行改善。在這項(xiàng)研究中，我們沒有發(fā)現(xiàn)影響識(shí)別率的因素。然而，根據(jù)前人的研究結(jié)果，我們可以思考患者的情緒問題經(jīng)常被護(hù)士忽視的原因。

護(hù)士很可能低估患者抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。大部分護(hù)士不愿意將患者出現(xiàn)的抑郁癥狀定義為精神疾病，他們更傾向于認(rèn)為抑郁癥狀是對(duì)環(huán)境壓力和軀體疾病狀態(tài)的正常反應(yīng)[13]。為了有效地與患者討論其情緒問題，護(hù)士需要安排足夠的時(shí)間、擁有良好的溝通技巧和足夠的情緒識(shí)別知識(shí)。毫無疑問，那些工作量大、溝通能力差或?qū)η榫w問題缺乏了解的護(hù)士可能會(huì)避免與患者談?wù)撔睦砘蚯榫w健康[14]。有些患者由于有病恥感，可能不愿意與護(hù)士分享他們的擔(dān)憂和情感。有些患者可能并不認(rèn)為抑郁情緒與他們的軀體疾病有關(guān)。對(duì)于患者的情緒問題護(hù)患判定一致性低也可能是醫(yī)護(hù)人員與患者溝通不足的結(jié)果[15]。

此研究顯示，護(hù)理人員僅能正確識(shí)別一半患者的情緒狀態(tài)，護(hù)患一致性低，暫未發(fā)現(xiàn)影響識(shí)別率的社會(huì)人口學(xué)因素。因此，建議在今后的研究中我們需要不同的方法來提高護(hù)士對(duì)患者情緒問題的檢出率，改善醫(yī)療服務(wù)提供者的培訓(xùn)，可能有助于識(shí)別患者的情緒問題。