彭 慧，梁 紅

(四川省遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000)

中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)屬于血管內(nèi)管的一種，放置于大靜脈中，用于測量中心靜脈壓，大量而快速的靜脈輸液，能及時搶救創(chuàng)傷、休克等循環(huán)衰竭的危重患者，能減少藥物對外周血管的損害，長期的腸外營養(yǎng)等，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。而對于中心靜脈導管固定、保持導管通暢、預防感染是導管維護中非常重要的環(huán)節(jié)[1]。因此，尋找可靠的固定方法，是提高護理質(zhì)量的保證。我院對2016年7月至2016年12月對200例于胃腸外科經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入的雙腔CVC進行隨機分組。分別觀察縫線后3M敷貼固定與免縫合加3M固定外加欣皮固在雙腔CVC置管中的應(yīng)用效果觀察。現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年7月至2016年12月于遂寧市中心醫(yī)院住院接受胃腸手術(shù)的患者，針得患者及家屬同意置入雙腔中心靜脈導管，且無置管禁忌證者，均穿刺成功。 排除標準：患者拒絕或存在材料過敏、免疫系統(tǒng)疾病、皮膚疾病者。共納入200例患者，其中男150例，女50例；中位年齡56歲(29～75歲)。采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各100例，兩組患者年齡、性別、置入部位等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。該研究獲得遂寧市中心醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法材料采用雙腔中心靜脈導管(深圳益心達公司，型號：SCW-CVCP-2)，總長度20 cm。3M透明敷貼(3M中國有限公司)，尺寸：10 cm×11.5 cm。導管固定裝置(蘇州金保利衛(wèi)生材料有限公司)，型號：A1。全部患者由有一定超聲影像知識且按規(guī)范操作的醫(yī)務(wù)人員，且經(jīng)超聲引導進行頸內(nèi)靜脈穿刺，置入長度為13～17 cm，外露3～7 cm。對照組穿刺后用導管包內(nèi)配置的縫線將導管固定與皮膚上，外用3M敷貼。試驗組穿刺后采用免縫合的固定，導管弧形擺放、3M敷貼固定，外加欣皮固固定，欣皮固固定方法為3M敷貼覆蓋住的深靜脈部分與未覆蓋住的深靜脈部分交接處加用欣皮固固定。

1.3 導管維護①對照組：操作者嚴格按照無菌技術(shù)原則進行操作，撕取敷貼時以0度或180度角逆向穿刺點撕取，嚴密觀察導管有無脫出或滑入。用0.5%安爾碘常規(guī)消毒穿刺處皮膚，范圍大于10 cm×10 cm，消毒3遍，待干。導管弧形擺放，U型拿取3M敷貼，以穿刺點為中心垂放，鼻捏式塑形，用拇指撫平，邊撕邊撫平敷貼邊緣，紗布包裹肝素帽，注明日期、時間及操作者工號。每周換藥1次，如敷貼由潮濕、松脫、卷邊及時更換。動態(tài)記錄導管外露的長度。②試驗組：同對照組方法撕取敷貼，消毒和固定后，外用欣皮固固定，方法：撕除涂膠皮膚貼片的離型紙，將欣皮固固定于 3M敷貼覆蓋住的深靜脈部分與未覆蓋住的深靜脈部分交接處，輕按撫平，松開尼龍粘扣，撕除涂膠泡棉片上的離型紙，將導管固定于泡棉片上，扣緊尼龍粘扣即可。

1.4 評價指標觀察兩組頸內(nèi)靜脈雙腔導管滑脫率、局部感染、換藥次數(shù)、導管移位長度及患者不適感，采用數(shù)字分級法(NRS)進行局部疼痛評分。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或t’檢驗。計數(shù)資料以率表示，比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組與對照組患者的帶管時間、換藥次數(shù)和導管移位長度比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。試驗組的管滑脫率及局部感染率均低于對照組(P< 0.05)，患者自報不適感率及局部疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩種不同導管固定方式效果比較

3 討論

皮膚是輸液相關(guān)的細菌感染的主要來源和途徑[2]，有報道[3]置管部位的皮膚情況為中心靜脈置管感染的相關(guān)因素之一，而感染是導致導管拔除的主要原因，采用縫線固定時皮下縫針處常會出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、炎癥反應(yīng)，長時間會導致縫線脫落，且消毒時不易徹底消毒到蝶形固定翼底部的皮膚，滲血滲液在局部聚集，容易滋生細菌，由此易導致導管相關(guān)性血流感染。而采用無縫線固定為無創(chuàng)操作，可以減輕局部皮膚的炎癥反應(yīng)，也可降低靜脈導管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率[4]。

經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導管的位置正好處于頸中部，可上下左右活動并參與呼吸、吞咽等，一般縫合處在距離穿刺點0.5～1 cm處，再固定敷貼，此法易導致敷貼粘貼不牢固，更換敷貼時出現(xiàn)縫合處牽拉痛以及縫合與拆線時易引起二次皮膚損傷等[5]。其次，縫合固定的方法因破壞了皮膚的完整性，易出現(xiàn)滲血滲液，同時伴隨出汗，需頻繁換藥，而消毒液對局部皮膚刺激和清洗時擦拭引起的物理刺激，以及部分患者對粘膠過敏，易出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，瘙癢等并發(fā)癥。同時由于縫針時放置了蝶形夾，換藥時也難以消毒到蝶形夾下方的皮膚，為微生物的滋生提供了機會，由此可導致患者局部不舒適。本研究采用無縫合固定外用3M敷貼可使敷貼與局部皮膚粘貼緊密，不留空隙；3M敷貼采用丙烯酸粘膠，黏性穩(wěn)定，超薄，能緊密貼于皮膚與導管上、透明易于觀察、安全、防水等特點[6]，加之3M敷貼兩側(cè)的U型缺口設(shè)計，能保持敷貼與皮膚保持無張力固定，固定導管牢固，減少卷邊。無縫合固定對護士操作也方便，降低細菌定植。A型導管固定裝置欣皮固也可以使雙腔CVC導管固定牢固、方便，外力作用時也有一個緩沖的過程，從而能減輕縫線導致的一系列并發(fā)癥，減輕患者痛苦，降低脫管率，還可保持局部皮膚清潔干燥，同時減輕護理工作量，提升滿意度保障醫(yī)療安全。

本研究通過對置管成功后采用無縫合的3M固定，在敷貼邊外緣加欣皮固加強固定，能有效降低脫管率及局部感染，緩解患者不適感，延長導管留置時間。因此，置入雙腔CVC無縫合方式，采用3M敷貼加欣皮固能有效降低脫管率，降低換藥頻率，增加患者舒適度。能充分體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念，形成良好的社會效應(yīng)，因而對臨床科室具有重要的臨床應(yīng)用價值和前景。