賀景國，顧 健，王 剛，林 濤，吳 輝，李 偉

(1.四川省南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院骨科，四川 南充 637000；2.新疆自治區(qū)人民醫(yī)院北院骨一科，新疆 烏魯木齊 830054)

跟骨骨折是發(fā)生率最高的跗骨骨折，約占全身骨折2%，常由高處墜落或車禍引起[1]。跟骨骨折按照Sanders分型可分為四種，其中SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折均為有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折常采用手術(shù)治療，非手術(shù)治療方法，易發(fā)生錯位，影響骨端愈合[3，4]。跟骨外側(cè)入路手術(shù)可以充分的暴露跟骨結(jié)節(jié)，有助于關(guān)節(jié)復(fù)位，是最常用手術(shù)，但其手術(shù)并發(fā)癥高，術(shù)后感染概率大[1]。經(jīng)跗骨竇切口內(nèi)固定治療可以縮短手術(shù)切口，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后感染概率，而且術(shù)后骨端愈合快，目前跗骨竇入路等微創(chuàng)治療手術(shù)已經(jīng)成為了近年來的研究熱點[5，6]。跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療可以減少摩擦面，促進骨端愈合，減少并發(fā)癥[7]。本研究探討跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的圍術(shù)期指標、影像學參數(shù)及Maryland足功能的影響，旨在探索跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療的臨床療效和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年6月到2017年10月南充市中心醫(yī)院收治的84例確診SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。納入標準：按Sanders分型，確定為閉合性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者[8]，均獲得患者或家屬的知情同意，可積極配合治療和隨訪。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。排除標準：創(chuàng)傷引起多發(fā)性骨折或其他系統(tǒng)疾病者，患者無法耐受手術(shù)者；患者存在病理性骨折以及合并其它系統(tǒng)疾病者；臨床資料不完整者。按隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組各42例，對照組男30例，女12例，年齡18～50歲，SandersⅡ型26例，Ⅲ型16例，骨折原因：車禍27例，高處墜落16例；試驗組男29例，女13例，年齡18～49歲，SandersⅡ型27例，Ⅲ型15例，骨折原因：車禍26例，高處墜落17例。兩組性別、年齡、骨折類型、骨折原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2 手術(shù)方法兩組均采取硬膜外麻醉，患者行仰臥位，術(shù)后適度加壓包扎，采用石膏托固定。試驗組采用經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療。麻醉后自外踝尖至第4跖骨基底切開，經(jīng)跗骨竇小切口向前稍延伸，在保護腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)不受損的情況下，銳性剝離跟腓韌帶暴露后距下關(guān)節(jié)，從跟腱兩側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處自后上向前內(nèi)下方平行鉆入2枚克氏針固定，暴露視野。先橫向撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，再借助克氏針向跖側(cè)來回推擠，將塌陷跟骨關(guān)節(jié)復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度，C臂透視下觀察復(fù)位情況，骨角度恢復(fù)滿意時，先在克氏針兩側(cè)鉆入空心導針，擴張后順行置入2枚空心螺釘，C臂透視下確認Bohler恢復(fù)至30°左右最佳；自外踝下1 cm處，沿跗骨竇間暴露后距跟關(guān)節(jié)面，克氏針撬撥復(fù)位，C臂透視下Gissane角度復(fù)位滿意，在克氏針兩側(cè)鉆入空心導針，擴張后順行置入2枚空心螺釘，C臂透視下確認Gissane角滿意后，拔除克氏針后沖洗傷口，逐層縫合皮膚，留置負壓引流，石膏托固定。對照組采用外側(cè)擴大“L”形切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。采取足跟外側(cè)“L”形切口，自外踝下端開始，仔細分離腓骨長短肌腱，剝離骨膜、腓骨長短肌腱，顯露跟骰關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，將骨外側(cè)壁骨折塊掀開，進行細致復(fù)位，采用骨錘直接敲擊跟骨外側(cè)恢復(fù)跟骨寬度，經(jīng)C臂機透視，骨端角度復(fù)位后，選用貼服跟骨外側(cè)壁且合適大小的鋼板進行固定，放置引流管，逐層縫合皮膚，石膏托固定。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后第2 d進行常規(guī)的康復(fù)訓練，在不負重條件下活動患肢。術(shù)后2周拆線，術(shù)后保持創(chuàng)口清潔。每月復(fù)查X射線片，根據(jù)骨折愈合情況，進行相應(yīng)的康復(fù)訓練。

1.4 觀測指標監(jiān)測兩組手術(shù)相關(guān)的指標，包括手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量；分別于術(shù)前和術(shù)后1～7 d采集患者空腹血液，離心，取上清，采用全自動生化分析儀測定患者血清中C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。療效評價：分別于術(shù)前和術(shù)后1、2、3和6個月經(jīng)門診復(fù)查足部X射線片，并進行Maryland足部評分[9]。記錄術(shù)前和末次復(fù)查時的跟骨寬度、Bohler角、Gissane角和Maryland足部評分以及患者的并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，滿足正態(tài)性且兩組間方差齊，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，否則采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗，多個不同時間點之間比較，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；等級資料比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較與對照組相比，試驗組手術(shù)切口長度和手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量降低(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組CRP水平比較與術(shù)前比較，術(shù)后7 d兩組CRP水平顯著降低，試驗組低于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組CRP水平比較 (mg/L)

a與術(shù)前比較，P< 0.05

2.3 兩組影像學參數(shù)比較與術(shù)前相比，術(shù)后兩組Bohler角和Gissane角增大，跟骨寬度減少(P< 0.05)；與對照組比較，試驗組術(shù)后Bohler角和Gissane角增大，跟骨寬度減小(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組影像學參數(shù)比較

a與術(shù)前相比，P< 0.05；b與對照組相比，P< 0.05

2.4 兩組患足Maryland評分比較試驗組治療優(yōu)良率為95.65%，對照組治療優(yōu)良率為86.96%。試驗組Maryland評分優(yōu)于對照組(U=2.000，P< 0.05)，見表4。

表4 治療后兩組患者患足Maryland評分比較 [n(%)]

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較試驗組出現(xiàn)1例釘?shù)栏腥?；對照組出現(xiàn)1例切口皮膚壞死，1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2例傷口不愈合；兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

3 討論

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折均屬于有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上主要采取手術(shù)治療[10]。傳統(tǒng)的經(jīng)外側(cè)“L”形擴大切口切開復(fù)位治療方法是目前臨床上治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折最常用的手術(shù)方法，得到了很多專家和學者的認可[11]。但該技術(shù)所致創(chuàng)傷大，術(shù)后傷口裂開率高，易并發(fā)軟組織感染[12]。跗骨竇入路是近年來被提出的一種治療跟骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)[13]。已有研究表明，跗骨竇入路治療跟骨骨折術(shù)后臨床隨訪的各項指標均不差于傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口入路[13]。常用的固定包括鋼板和空心螺釘，利用空心螺釘固定，可減少其與皮緣的接觸面積，有利于骨端的恢復(fù)[14]。

目前，有研究表明，跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療可以有效的應(yīng)用于臨床，具有較好的應(yīng)用前景[15]。徐浩等比較了傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定與跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效，傳統(tǒng)的手術(shù)方法容易導致軟組織并發(fā)感染，跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床效果較好，并發(fā)癥少[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，可以縮短手術(shù)切口長度和手術(shù)時間，還可以減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，促進骨端恢復(fù)情況，且患足足功能恢復(fù)情況也顯著優(yōu)于外側(cè)“L”形擴大切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療患者，與已有研究報道一致[16]，表明跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療可以有效地應(yīng)用于臨床治療，降低手術(shù)風險，具有較好的應(yīng)用前景。

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者手術(shù)最主要的并發(fā)癥是術(shù)后感染[17]。郁鵬等研究了血清中炎癥因子CRP對閉合性骨折術(shù)后感染的預(yù)測，表明血清中的CRP水平與術(shù)后感染顯著相關(guān)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，與外側(cè)“L”形擴大切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療患者相比，跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的血清CRP水平顯著降低，表明跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療可以有效降低患者體內(nèi)炎癥因子的水平，減少術(shù)后感染發(fā)生，提高患者預(yù)后。

本研究以傳統(tǒng)的經(jīng)外側(cè)“L”形擴大切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療作為對照，研究了跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床療效和預(yù)后情況，從圍術(shù)期患者一般情況和體內(nèi)的炎癥因子水平，骨端恢復(fù)情況和患足恢復(fù)四個方面共同來研究跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療的應(yīng)用價值，但已有研究表明跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療對移位嚴重的SandersⅢ型跟骨骨折患者不適用[9]，本研究未將SandersⅡ和Ⅲ型患者分開，可能會影響其臨床療效的評判。

綜上所述，跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療可以有效地縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)風險，還可以降低手術(shù)患者的炎癥因子水平，且骨端愈合以及患足恢復(fù)較好，可有效應(yīng)用SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床治療，減少手術(shù)并發(fā)癥。