王硯寒，郭 駿，費(fèi) 偉，

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610000)

頜骨囊腫是一種發(fā)生于頜骨的良性腫瘤，初期無自覺癥狀不易發(fā)現(xiàn)，后期常伴有病變區(qū)牙齒松動(dòng)、移位，咬合關(guān)系紊亂，最終引起面部畸形、局部感染、頜骨骨髓炎等癥狀[1]。小于0.5 cm的根尖囊腫可通過根管治療消除根尖炎癥后，囊腫可自行吸收。較大囊腫的治療首選仍然是外科手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)方式的不同可分為：刮除術(shù)，開窗減壓術(shù)，負(fù)壓吸引術(shù)[2]。對(duì)于中型囊腫臨床上主要還是選擇囊腫刮除術(shù)，由于解剖結(jié)構(gòu)上的原因，在手術(shù)中和手術(shù)后常會(huì)遺留較大創(chuàng)面或死腔，因此術(shù)中死腔的充填是手術(shù)成功的關(guān)鍵，自體骨是最佳充填物，但需開辟第二術(shù)區(qū)，且取材部位有限；人工骨替代材料有免疫排斥的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在臨床上多用碘仿紗條充填創(chuàng)腔，此種方法存在術(shù)后腫痛明顯，且有反復(fù)抽取紗條增加患者疼痛等諸多弊端。我科近年來采用了生物蛋白膠充填創(chuàng)腔，取得了較為明顯的療效。所以本文對(duì)40例頜骨囊腫患者分別采用生物蛋白膠、碘仿紗條填塞囊腔的處理方法進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2018年6月就診于四川省人民醫(yī)院口腔頜面外科的頜骨囊腫患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前臨床檢查、影像檢查符合頜骨囊腫臨床診斷[3]，術(shù)前拍攝全景片或錐形束CT(CBCT)，顯示囊腔最大長徑范圍為4.0～6.0 cm，且均為單囊型。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病檢結(jié)果不符合頜骨囊腫診斷，術(shù)后隨訪不配合或失訪的病例。年齡25～50歲，男25例，女15例。其中上頜骨囊腫有10例，下頜骨囊腫有30例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為生物蛋白膠充填組(倍繡膠組)及碘仿紗條組兩組各20例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性?；颊呔橥?。

1.2 方法①根據(jù)骨質(zhì)吸收程度和操作難易度，選擇在唇(頰)或舌(腭)側(cè)齦緣處做手術(shù)切口，切口延伸至囊腔兩側(cè)1～2個(gè)牙單位。用骨膜剝離器翻起粘骨膜瓣，暴露囊腔。②在骨質(zhì)較薄處形成骨窗，仔細(xì)徹底地剝離囊腫，完整刮除囊腫送檢。常規(guī)處理囊腔內(nèi)暴露的牙根尖。③囊腔沖洗止血后。倍繡膠組：按說明配制生物蛋白膠(廣州生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)S20100007，又稱豬源纖維蛋白粘合劑，分為粉劑，液劑兩份，共10 ml)，注入囊腔，讓蛋白膠自行固化膨脹填滿囊腔。碘仿紗條組：囊腔緊密填塞碘仿紗條(河南飄安集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)Gb15979)，自切口附近前庭溝粘膜處引出。嚴(yán)密縫合切口。④碘仿紗條組碘仿紗條分別在術(shù)后第1周及術(shù)后第2～3周內(nèi)分次完全抽出。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)區(qū)腫脹情況：術(shù)后第三天評(píng)估術(shù)區(qū)腫脹程度[4]：術(shù)區(qū)無明顯腫脹：術(shù)后前庭溝膨隆高度較健側(cè)<2 mm；輕度腫脹：術(shù)區(qū)腫脹伴面部輕微腫脹，術(shù)后前庭溝膨隆高度為 2 ～6 mm；明顯腫脹：術(shù)區(qū)及面部明顯腫脹，術(shù)后前庭溝膨隆高度> 6 mm。②術(shù)后炎癥反應(yīng)情況：比較兩組術(shù)后第3天血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)。③患者術(shù)后疼痛度：術(shù)后1周采用視覺模擬評(píng)分法 (VAS)對(duì)兩組術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，分值越高疼痛程度越嚴(yán)重。④新骨形成情況：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月拍攝口腔全景片或口腔錐形束CT，對(duì)比兩組骨質(zhì)增生厚度及密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，獨(dú)立樣本采用成組t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者均獲隨訪。倍繡膠組：14例患者術(shù)后愈合良好，6例患者術(shù)后第3天術(shù)區(qū)稍腫脹。影像學(xué)資料顯示：術(shù)后6個(gè)月新骨幾乎充滿整個(gè)術(shù)腔，部分新骨與周圍正常骨質(zhì)無差異(圖1)。碘仿紗條組：4例術(shù)后愈合良好，4例患者術(shù)后第3天術(shù)區(qū)腫脹明顯。影像學(xué)資料顯示：術(shù)腔中新骨形成不均勻，局部新骨形成密度較低(圖2)。1例患者術(shù)后碘仿紗條脫落，術(shù)區(qū)感染，反復(fù)沖洗，引流，換藥(近3周)，愈合時(shí)間延長。與碘仿紗條組比較，倍繡膠組術(shù)后腫脹程度較小，術(shù)腔骨厚度較大，術(shù)后疼痛度輕，術(shù)后3天白細(xì)胞數(shù)較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 術(shù)后第3天倍繡膠組與碘仿紗條組患者術(shù)區(qū)腫脹程度對(duì)比

圖1 倍繡膠組典型病例口腔全景片 a：術(shù)前(左下頜骨囊腫)；b：術(shù)后6個(gè)月全景片(新骨幾乎充滿整個(gè)術(shù)腔，新生骨質(zhì)與周圍正常骨質(zhì)無差別)

圖2 碘仿紗條組典型病例口腔全景片 a：術(shù)前(右下頜骨囊腫)；b：術(shù)后6個(gè)月全景片(術(shù)腔中新骨形成不均勻，局部新骨形成密度較低。)

3 討論

頜骨囊腫的來源無論是發(fā)育性還是炎癥性，其外科手術(shù)治療方法主要是刮治術(shù)，開窗減壓術(shù)和負(fù)壓吸引術(shù)。對(duì)于中小型囊腫臨床上主要還是選擇囊腫刮除術(shù)，其術(shù)后骨腔填塞物主要為骨組織填塞，藥物填塞，人工骨替代材料填塞或不填塞任何材料，任血凝塊充滿骨腔，達(dá)到止血和消除無效腔的效果。選擇自體骨填塞有取材有限，二次創(chuàng)傷等不足，異體骨有免疫排斥和污染的風(fēng)險(xiǎn)。骨替代材料主要是磷酸鈣材料，其價(jià)格昂貴，且存在免疫排斥的風(fēng)險(xiǎn)，并且最近有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)市面上可購買的Cap骨替代材料并非都有骨誘導(dǎo)性[5]。藥物填塞如碘仿紗條雖然能夠促進(jìn)肉芽生長，但因其自身無凝血因子，無彈性，需緊密壓迫才能起到止血的作用，填塞后需1～2周取出，取出時(shí)會(huì)增加患者的痛苦；此外碘仿紗條氣味特殊使患者容易術(shù)后發(fā)生惡心及嘔吐癥狀，有時(shí)患者難以忍受，國內(nèi)學(xué)者在研究中還發(fā)現(xiàn)碘仿紗條的氣味可引起體溫中樞反應(yīng)[6]。而不填塞任何材料，僅憑血凝塊充滿囊腔達(dá)到消滅無效腔的適應(yīng)病例較少，一旦有無效腔形成，就可能引起繼發(fā)感染，增加患者痛苦和治療時(shí)間。醫(yī)用生物蛋白膠提取于動(dòng)物，生物相容性好，無局部及全身不良反應(yīng)，對(duì)機(jī)體無毒副作用，無刺激性[7]，且價(jià)格較骨替代材料低，能被吸收，排斥率低，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，如眼科，內(nèi)科，整形外科等。醫(yī)用生物蛋白膠的主要成分是纖維蛋白原，凝血酶及穩(wěn)定劑等。膠原主體中含有纖維蛋白原、凝血因子，當(dāng)凝血酶與之混合后，纖維蛋白原肽鏈水解后形成纖維蛋白單體，并進(jìn)一步聚合成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，網(wǎng)住血細(xì)胞而發(fā)揮止血作用，同時(shí)纖維蛋白單體在被激活的因子及鈣離子作用下，形成纖維粘連蛋白直接封閉缺損組織，有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功能及趨化作用。同時(shí)對(duì)脆弱桿菌、大腸桿菌類腸桿菌和金黃色葡萄球菌亦有殺滅作用。程瑩瑩等[8]研究生物白膠用于眼瞼裂傷發(fā)現(xiàn)可以減少術(shù)后創(chuàng)面滲血、滲液及皮下水腫，術(shù)后愈合時(shí)間縮短。能減輕感染對(duì)組織修復(fù)過程的影響，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生及肉芽組織形成，減少瘢痕，外觀修復(fù)能完美如初。國內(nèi)有學(xué)者[9]將醫(yī)用生物蛋白膠應(yīng)用于腭裂整復(fù)術(shù)中，得出生物蛋白膠組較碘仿對(duì)照組有術(shù)后反應(yīng)輕、體溫恢復(fù)快、切口愈合時(shí)間短，較早進(jìn)食的結(jié)論。Rastogi等[10]將膠原止血膜應(yīng)用于口腔手術(shù)止血，并對(duì)術(shù)后傷口愈合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果表明膠原止血膜具有促進(jìn)止血，緩解疼痛，誘導(dǎo)細(xì)胞增長，促使傷口愈合，并能預(yù)防傷口感染等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)已有不少學(xué)者嘗試將生物蛋白膠應(yīng)用于骨科中，衛(wèi)秀洋[11]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得出，生物蛋白膠可以有效縮短兔脛骨骨外露止血時(shí)間和促進(jìn)傷口愈合，提高骨外露創(chuàng)面愈合的質(zhì)量，減少瘢痕形成的結(jié)論。劉銳等[12]發(fā)現(xiàn)生物蛋白膠用于心臟外科胸骨止血中，術(shù)后引流量、拔除氣管插管時(shí)間、術(shù)后平均住院天數(shù)、傷口脂肪液化或感染、二次開胸止血以及骨蠟排異例數(shù)，明顯優(yōu)于骨蠟組和明膠海綿組。因此我們將醫(yī)用生物蛋白膠用于臨床應(yīng)用，擬于找到頜骨囊腫更好的治療方法。

本文章通過臨床對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)囊腫刮除術(shù)填塞了生物蛋白膠的病例，6個(gè)月后其新骨生成量較填塞碘仿紗條多，且患者疼痛度，術(shù)區(qū)腫脹程度較碘仿紗條填塞病例輕，可為頜面外科臨床工作提供一定的參考。本研究所選生物蛋白膠為注射液，待混合后很快變?yōu)槟痰哪z體，所以對(duì)操作者操作也有要求，打入腔內(nèi)不能有太大的氣泡，否則留有無效腔也可能引起感染。頜骨囊腫最理想的充填材料應(yīng)該具備價(jià)格，安全，操作，骨誘導(dǎo)方面的優(yōu)勢，目前在材料學(xué)方面仍有許多研究空間。

綜上所述，頜骨囊腫刮除術(shù)后醫(yī)用生物蛋白膠充填術(shù)腔的療效優(yōu)于碘仿紗條方案，值得臨床推廣。