張文宙，武明鑫，付 允，白印偉

(廣東省惠州市第三人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東 惠州 516001)

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指人體踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶受到損傷后引發(fā)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)多次扭傷的現(xiàn)象，是人體踝關(guān)節(jié)受傷后較易出現(xiàn)的問題[1]?；颊咄艿脚⒉环€(wěn)、再次扭傷的困擾，還可能造成患者關(guān)節(jié)軟骨損傷，更甚至引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，給患者生活帶來極大不便。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定常常是由于日常生活或者體育活動(dòng)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷所致。初次損傷后經(jīng)過有效治療可獲得良好的恢復(fù)，但35%左右患者經(jīng)過治療后仍會(huì)有腫脹、反復(fù)扭傷、踝足部疼痛等癥狀[2，3]。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定會(huì)引起患者一系列踝足部病理變化，如運(yùn)動(dòng)位移和角度的變化、運(yùn)動(dòng)時(shí)與地面作用力的力學(xué)變化、關(guān)節(jié)面受力分布及大小的改變等，這些變化會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)一系列軟骨損傷、踝關(guān)節(jié)撞擊等癥狀[4，5]。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定與骨關(guān)節(jié)炎的形成關(guān)系密切，更進(jìn)一步踝關(guān)節(jié)損傷后各組成骨在體運(yùn)動(dòng)學(xué)的變化會(huì)加劇骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但是踝關(guān)節(jié)在體運(yùn)動(dòng)方式的改變狀況尚不明確，為更加深入的分析研究慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者行走踝關(guān)節(jié)在體運(yùn)動(dòng)學(xué)的變化，本院認(rèn)真篩選病例，采取控制單一變量方法進(jìn)行研究分析，本研究將為治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定提供準(zhǔn)確真實(shí)的結(jié)果，具有指導(dǎo)性意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年3月至2018年3月本院接診的48例慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，年齡18～33歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選患者；患者未患有影響本次研究的惡性腫瘤等其他疾??；入本院之前未進(jìn)行踝關(guān)節(jié)治療；同意參加本次研究；能順暢溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷、治療等病歷資料不全者；患有高血壓、腎臟、肝臟等其他慢性疾病的患者；無法參與研究的；中途退出研究的；精神病患者；孕婦；傳染病者。選取同期體檢的踝關(guān)節(jié)正常人群32例為對(duì)照組，年齡18～34歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審理批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。兩組性別、年齡、體質(zhì)量等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)毛賓堯等2013年在《踝關(guān)節(jié)外科學(xué)》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷2次以上，同時(shí)使用保護(hù)制動(dòng)；患者未有下肢骨折、小兒麻痹等影響患者行走步態(tài)的疾病或傷害；同患者損傷前或者未損傷側(cè)相比發(fā)生功能障礙，踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、乏力；患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)行動(dòng)時(shí)反復(fù)翻轉(zhuǎn)或者打軟腿[6]。

1.3 研究方法對(duì)所有患者入院時(shí)詳細(xì)信息進(jìn)行登記記錄，按照樣本納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格仔細(xì)篩選病例。采用雙透視系統(tǒng)對(duì)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行捕捉：將雙透視系統(tǒng)按照千伏峰值60～85、頻率300 Hz、曝光時(shí)間1000～2000 μs設(shè)置，共捕捉兩次：從足跟著地到站立中期和從站立中期到足趾離地，每一次共有兩種捕捉模式：0.5 m/s和1.0 m/s，每個(gè)研究對(duì)象捕捉8次。運(yùn)動(dòng)捕捉完成后采用本院美國(guó)通用電氣(GE)醫(yī)療集團(tuán)的寶石能譜64排128層CT對(duì)患者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描：患者平躺，雙膝屈曲，使用毛巾襯墊患者足部，使床面與患者踝關(guān)節(jié)保持45°夾角，視野300～400 mm，像素為512×512，垂直掃面患者脛腓骨中部至足趾。將獲得的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Amira軟件，得到骨模型。使用PostView軟件和PreView軟件將骨模型轉(zhuǎn)換為關(guān)節(jié)角度和位移三維空間坐標(biāo)系統(tǒng)。使用雙透視系統(tǒng)對(duì)研究者運(yùn)動(dòng)進(jìn)行捕捉的同時(shí)采用攝像系統(tǒng)對(duì)研究者身上粘貼的反光物質(zhì)進(jìn)行捕捉，從而得到研究者踝關(guān)節(jié)在體運(yùn)動(dòng)方式。

1.4 觀察指標(biāo)觀察記錄患者的姓名、年齡、身高、體重、性別等基本信息，記錄研究者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度和位移情況等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)位移情況和活動(dòng)程度比較脛骨-跟骨：觀察組足跟著地到站立中期前移距離、內(nèi)旋角度、內(nèi)翻角度較對(duì)照組增大，站立中期到足趾離地內(nèi)旋角度較對(duì)照組增大(P< 0.05)；脛骨-距骨：觀察組足跟著地到站立中期前移距離、內(nèi)旋角度、內(nèi)翻角度較對(duì)照組增大，站立中期到足趾離地內(nèi)旋角度較對(duì)照組增大(P< 0.05)；距骨-跟骨：兩組之間骨與骨之間運(yùn)動(dòng)距離和運(yùn)動(dòng)角度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)位移情況和活動(dòng)程度結(jié)果比較

α與對(duì)照組比較，P< 0.05；+、-表示踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的方向和位移

2.2 兩組在三維平面總活動(dòng)度比較觀察組在三維平面總活動(dòng)度與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，跟骨著地后踝關(guān)節(jié)前5%-后15%(外翻-內(nèi)翻)程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見圖1、2、3及表3。

圖1 兩組背伸(+)-跖屈(-)情況對(duì)比

圖2 兩組外翻(+)-內(nèi)翻(-)情況對(duì)比

圖3 兩組外旋(+)-內(nèi)旋(-)情況對(duì)比

組別X軸Y軸Z軸觀察組(n=48)25.34±4.2313.66±4.1216.84±3.72對(duì)照組(n=32)25.76±5.3312.70±3.2716.01±4.05t0.0960.8690.553P0.7580.4020.524

總活動(dòng)度為：背伸(+)-跖屈(-)；外翻(+)-內(nèi)翻(-)；外旋(+)-內(nèi)旋(-)

3 討論

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是一種臨床十分常見的運(yùn)動(dòng)損傷，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，45%的踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)轷钻P(guān)節(jié)不穩(wěn)定[7，8]。患者表現(xiàn)最為明顯的癥狀是行走時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)腫脹、酸痛，行走不平路面時(shí)會(huì)有恐懼感，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等[9，10]。人體的踝關(guān)節(jié)主要由腓、脛骨下段的關(guān)節(jié)和距骨構(gòu)成。國(guó)外研究人員認(rèn)為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定包含功能不穩(wěn)定和機(jī)械不穩(wěn)定[11]。功能不穩(wěn)定是指患者主觀意識(shí)不敢用力，造成腿打軟，機(jī)械性不穩(wěn)定是指人體踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)脆弱，如關(guān)節(jié)松弛等[12～14]。目前，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷方法主要有：物理檢查、影像學(xué)檢查[15]。物理檢查主要是通過檢查患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、屈度、畸形等情況，影像學(xué)檢查主要是通過X射線片診斷，但是近年來發(fā)現(xiàn)X射線片診斷尚有一定的誤差：X射線片提示正常，但是患者臨床癥狀明顯[16]。目前，核磁共振被廣泛應(yīng)用在踝關(guān)節(jié)損傷的診斷中，具有高效、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。目前踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定主要治療方式有：手術(shù)治療和“移動(dòng)窗”技術(shù)[17，18]。由于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定會(huì)給患者帶來身心痛苦，同時(shí)限制患者行動(dòng)，嚴(yán)重影響患者及其家庭的日常生活，所以要進(jìn)一步加大對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)病機(jī)制、診斷方法、治療手段的研究，爭(zhēng)取早日攻克治療難題，給患者帶去福音。

國(guó)內(nèi)研究人員發(fā)現(xiàn)，75%慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者行走時(shí)發(fā)生內(nèi)翻內(nèi)旋狀況。本次研究發(fā)現(xiàn)，脛骨-跟骨：觀察組患者足跟著地到站立中期前移距離、內(nèi)旋角度、內(nèi)翻角度較對(duì)照組增大，站立中期到足趾離地內(nèi)旋角度較對(duì)照組增大；脛骨-距骨：觀察組患者足跟著地到站立中期前移距離、內(nèi)旋角度、內(nèi)翻角度較對(duì)照組增大，站立中期到足趾離地內(nèi)旋角度較對(duì)照組增大；距骨-跟骨：兩組骨與骨之間運(yùn)動(dòng)距離和運(yùn)動(dòng)角度均無明顯差異。這表明慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者在運(yùn)動(dòng)學(xué)特征上表現(xiàn)為足后跟著地前后踝關(guān)節(jié)前移內(nèi)翻內(nèi)旋，這極易導(dǎo)致患者軟骨損傷、踝關(guān)節(jié)撞擊和骨關(guān)節(jié)炎等癥狀，這和國(guó)外部分研究結(jié)果基本一致[19～21]。但本次研究結(jié)果更具普遍意義在于是在研究者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下采集數(shù)據(jù)和指標(biāo)的，相比國(guó)外部分研究研究對(duì)象處于半靜止?fàn)顟B(tài)更接近真實(shí)情況。本次研究對(duì)象均有2次以上的踝關(guān)節(jié)扭傷，存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定狀況，但尚未進(jìn)行機(jī)械性不穩(wěn)定分析，難以判斷是患者哪部分韌帶損傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。但是隨著研究對(duì)象數(shù)量的進(jìn)一步加大，會(huì)出現(xiàn)內(nèi)外踝以及跟距骨韌帶損傷情況出現(xiàn)，會(huì)出現(xiàn)體運(yùn)動(dòng)學(xué)形態(tài)的多樣性。本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組在三維平面總活動(dòng)度與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，跟骨著地后踝關(guān)節(jié)前5%-后15%(外翻-內(nèi)翻)程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者根骨著地前后踝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)更多的內(nèi)翻，這和國(guó)內(nèi)研究人員的研究結(jié)果一致[22～24]。

綜上所述，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者行走踝關(guān)節(jié)在體運(yùn)動(dòng)學(xué)發(fā)生明顯變化：足跟著地前后踝關(guān)節(jié)前移內(nèi)旋內(nèi)翻程度加深，極易引發(fā)患者軟骨損傷、骨關(guān)節(jié)炎等疾病，但是本次研究參與患者數(shù)量有限且樣本量不大，研究結(jié)果有局限性，尚需進(jìn)一步研究。