仇弋戈，羅洪偉，唐春霞，陳永國

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 攀枝花 617067)

嚴重上頜竇黏膜病變的黏膜保留一直存在爭議[1，2]，上頜竇口的開放程度也是學術(shù)熱點之一[3]。傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)以徹底清除竇腔的黏膜組織，并在上頜竇低位開窗引流為主要手段，因其對竇腔黏液纖毛系統(tǒng)的破壞所導致的不可逆并發(fā)癥，早已被功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)所替代[2]。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)則在徹底清除不可逆病灶的基礎上，強調(diào)對竇腔黏膜的保護，通過改善和恢復鼻腔鼻竇黏膜形態(tài)、生理功能來治療鼻竇炎。上頜竇竇口位于鼻腔外側(cè)壁，開放竇口較易，但因其竇腔大，隱窩多，處理竇腔病變較難。因此很多術(shù)者常采用擴大竇口，加強引流的方式完成了上頜竇手術(shù)，但這種單純開放竇口的方式對不可逆病變的處理不足，有造成術(shù)后鼻竇病變遷延不愈的風險。在已知根治性切除將面臨術(shù)腔縮窄和瘢痕化風險的前提下，近年我們采用了經(jīng)上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路選擇性黏膜剝離技術(shù)，在鼻內(nèi)鏡下清除上頜竇內(nèi)不可逆病變，保留可逆黏膜，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年6月至2016年7月，收集我院患者鼻竇炎患者共76例，男42例，女34例。納入標準：①?？茩z查及CT提示鼻息肉伴單側(cè)上頜竇嚴重病變；②年齡16～55歲；③病程半年及以上；④能配合隨訪者。排除標準：①急性鼻竇炎；②真菌性鼻竇炎；③上頜竇潴留或黏液囊腫；④上頜竇后鼻孔息肉；⑤囊性纖維化，纖毛不動綜合征，以及其他免疫疾病；⑥上頜竇良、惡性腫瘤；⑦前期手術(shù)史；⑧鼻竇炎并發(fā)癥。按住院號末尾進行分配，單數(shù)為(middle meatal antrostomy，MMA)組男19例，女17例，年齡18～51歲，病程(13.37±1.76)月。雙數(shù)分配入(selective decollement of mucosa，SDM)組40例，男26例，女14例，年齡26～51歲，病程(10.21±6.15)月。兩組一般資料比較，具有可比性。兩組均簽署知情同意書。

1.2 方法手術(shù)采用由前向后入路，采用同樣手術(shù)方式及技巧清除鼻腔鼻竇內(nèi)病變組織后。MMA組將上頜竇前后自然竇口融合開放，并通過吸引和沖洗的方式清理上頜竇病變，不處理竇腔內(nèi)黏膜。SDM組充分擴大上頜竇口(前達鼻淚管后方、后方靠近上頜竇后壁并保留篩漏斗后份的黏膜、下方在下鼻甲根部、上方在眶紙板下方)，通過擴大的上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路，在不同角度的鼻內(nèi)鏡下觀察，使用30～120°動力刀頭或黏膜切鉗將上頜竇內(nèi)不可逆黏膜剝離清除，保留竇腔正常黏膜。所有患者均行術(shù)前規(guī)范化治療及相同的術(shù)后管理[4]。

1.3 觀察指標①分別于術(shù)前、術(shù)后1年，由患者在研究人員指導下自行填寫主觀調(diào)查量表。主觀評價采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)，按照7種常見癥狀(鼻阻、頭痛、頭昏、面部疼痛、涕倒流、鼻溢、咳嗽)和總評分別進行，VAS評分0分為無癥狀，10分為最嚴重。②術(shù)前及術(shù)后1年行鼻竇CT，采用Lund-Mackay鼻竇CT評分標準，按上頜竇腔內(nèi)情況評估：全部渾濁=2分，部分渾濁=1分，無異常=0分。Lund-Mackay鼻竇CT評分和上頜竇骨質(zhì)增生情況統(tǒng)計采用雙盲法由鼻科醫(yī)師完成。③術(shù)后1年的上頜竇內(nèi)骨質(zhì)增生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法軟件采用SPSS 20.0。非正態(tài)計量數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述，采用秩和檢驗進行比較。計數(shù)資料用百分數(shù)(%)描述，用χ2檢驗進行比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 主要癥狀的術(shù)前術(shù)后VAS量表分析手術(shù)前2組患者的臨床癥狀VAS評分平行比較，差異無統(tǒng)計學意義；與術(shù)前比較，術(shù)后1年評分明顯降低。但術(shù)后1年，，SDM組頭痛、面部壓迫感、涕倒流三種主要癥狀低于MMA組，差異有統(tǒng)計學意義。尤其在涕倒流和總評分上，SDM組評分降低，癥狀改善明顯，見表1。

表1 七種主要癥狀的術(shù)前術(shù)后VAS量表分析 (分)

2.2 兩組竇腔CT評分比較術(shù)后1年CT評分橫向比較，MMA組高于SDM組，SDM組評分低于MMA組，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后竇腔CT評分 (分)

2.3 竇腔骨質(zhì)增生情況MMA組術(shù)后1年上頜竇骨質(zhì)增生2例(5.6%)，SDM組為3例(7.5%)，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

本文對內(nèi)鏡下單純中道開窗術(shù)與選擇性黏膜剝離術(shù)進行比較。雖然在術(shù)后1年的評分中，兩組的癥狀均得到改善，但是SDM組頭痛、面部壓迫感兩項評分的改善程度優(yōu)于MMA組。涕倒流的癥狀上，SDM組的患者癥狀明顯改善。說明SDM術(shù)后，患者的自我評價明顯優(yōu)于單純中道開窗術(shù)。術(shù)后1年的CT評分上，SDM組低于MMA組，有統(tǒng)計學差異；上頜竇骨質(zhì)增生率兩組無差異，說明經(jīng)鼻內(nèi)鏡選擇性剝離竇腔病變黏膜后，并無明顯的骨質(zhì)增生反應，術(shù)后骨質(zhì)增生與兩種手術(shù)方式無關(guān)聯(lián)。

比較上頜竇手術(shù)的方式，進入鼻內(nèi)鏡時代，MMA[3]為最經(jīng)典的術(shù)式，在此基礎上擴大的上頜竇開窗術(shù)(endoscopic maxillary mega-antrostomy，EMMA)[5]，中下鼻道聯(lián)合開窗術(shù)(middle and inferior meatal antrostomies，MIMAS)[6]，尖牙窩穿刺術(shù)(canine fossa puncture，CFP)[7]等又做了不同改良。這些不同入路的手術(shù)，均試圖在清除病變的同時，改善上頜竇的通氣引流、促進黏液纖毛功能恢復，減少結(jié)痂及瘢痕化，達到上頜竇功能的恢復。1980年，Kennedy和Adappa最先報道MMA，這種技術(shù)目前得到最廣泛的應用。但是小的造口雖然從生理上利于黏液纖毛功能恢復，但考慮到術(shù)后的水腫、持續(xù)性阻塞、瘢痕形成的影響，理想的上頜竇造口大小仍不清楚[3]。EMMA被用于治療復發(fā)性的嚴重上頜竇病變，需要將下鼻甲后端切除，制作一個竇口底部與鼻底部平行的造口。但是過度開放的上頜竇腔有一氧化氮濃度降低和細菌生物膜形成的可能[8]，前端開放有損傷鼻淚管系統(tǒng)的風險[9]。MIMAS通過兩個竇口，可以達到最大化的竇腔通氣和最小化黏液潴留。而環(huán)形引流以及其對下鼻甲的騷擾使該術(shù)式的適應證縮窄[6，7]。CFP被認為是一種處理上頜竇病變時沒有死角的技術(shù)，但是有統(tǒng)計表明，盡管和MMA比較，CFP能夠清除竇腔內(nèi)的病變黏膜，但是這不能保證鼻息肉患者的客觀表現(xiàn)和主觀癥狀的改善[10]。因此，本研究確定了在適度擴大上頜竇口后，徹底清理病變的可能性。

選擇性黏膜剝離有兩個技術(shù)要點：①完整切除鉤突，將上頜竇口適度擴大。Kennedy[3]和Bewick[8]認為，中鼻道開窗術(shù)的成功要素是完整的鉤突切除術(shù)，因為殘留鉤突的骨炎反應是造成早期疾病進展的原因。在對上頜竇腔病變黏膜處理前，我們將鉤突的前端附著點和下鼻甲端完整切除，實現(xiàn)了竇口的充分擴大。在竇口的后部，則注意保留篩漏斗后方的黏膜，避免對黏液纖毛系統(tǒng)損傷，保障了術(shù)后引流功能恢復。施行造口術(shù)后，造口范圍不超過上頜竇內(nèi)側(cè)壁的50%，對竇腔內(nèi)一氧化氮的濃度影響小，避免術(shù)后細菌生物膜的形成[11]。根據(jù)Hosemann的理論[12]，常規(guī)ESS在處理上頜竇病變時，常面對角度的限制。MMA雖可以抵達大部分區(qū)域，但對于上頜竇齒槽隱窩，內(nèi)側(cè)壁和上壁卻不易處理。我們在擴大的中鼻道造口后，在30度、70度鼻內(nèi)鏡下，使用30～120°動力刀頭可以順利抵達這些區(qū)域進行精細操作，防止術(shù)后骨質(zhì)暴露和瘢痕化。動力系統(tǒng)能在手術(shù)中最小限度的損傷周圍正常的粘膜，減少上頜竇縮窄率[13]。②在不同角度的鼻內(nèi)鏡觀察下，識別不可逆黏膜，選擇性的對竇腔內(nèi)病變粘膜進行清除。對于超過上頜竇腔1/3水腫性黏膜、黏膜下膿腫、顆粒樣增生組織、皺褶增生組織進行剝離，保留普通水腫黏膜，這些需要術(shù)者的經(jīng)驗和術(shù)中仔細確認。雖然在一項對上頜竇內(nèi)黏膜的清除范圍與術(shù)后效果的研究中發(fā)現(xiàn)：竇腔粘膜完整切除、部分保留和完整保留的患者，術(shù)后1年主客觀評價無差異[1]。但是該研究對象局限于單純鼻竇炎鼻息肉患者，病變范圍輕微，與本文中對象無可比性。對于嚴重的上頜竇病變的不可逆黏膜清除是很多專家的共識[5，6]。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡上頜竇開放術(shù)被認為是鼻內(nèi)鏡技術(shù)中最簡單的步驟，但是長期的炎癥、瘢痕，患者的免疫缺陷，細菌生物膜的形成，上頜骨骨炎等均可能損害上頜竇的黏液纖毛清除系統(tǒng)，造成癥狀遷延不愈。為保證手術(shù)成功，降低術(shù)后炎癥持續(xù)狀態(tài)，醫(yī)師們更新觀念，使用先進的器械，充分而適度開放竇口，選擇性剝離病變黏膜，做到精細病變清除，減少骨質(zhì)暴露，促進通氣引流，將是鼻科醫(yī)師們面臨的挑戰(zhàn)。