周 杰，蔣秀娟，羅 紅，楊芳蘭

(成都三六三醫(yī)院手術(shù)室，四川 成都 610041)

前列腺增生(BPH)患者有尿頻尿急、排尿不暢、尿流變細等下尿路癥狀，隨著病情的加重，還可能出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、尿潴留、反復(fù)性血尿等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1，2]。經(jīng)前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)采用離子切割系統(tǒng)，能減少周圍神經(jīng)損傷且手術(shù)時間短，是目前治療BPH的常見手術(shù)方式，但PKRP術(shù)后出血依舊是影響手術(shù)效果的主要原因[3，4]。找出影響PKRP術(shù)后出血的相關(guān)因素，是制定對應(yīng)措施，降低術(shù)后出血風(fēng)險的有效前提，基于以上原因，本文開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年6月我院行PKRP治療的80例BPH患者，年齡54～83歲[(68.45±12.26)歲]，術(shù)前結(jié)合臨床癥狀、肛門指檢、超聲檢查確診為BPH，術(shù)前檢查血常規(guī)與凝血功能各項數(shù)值均正常，均行PKRP手術(shù)治療，排除病歷資料不全者。

1.2 術(shù)后失血量計算及分組方法術(shù)后失血量計算方法：MACRO精子計數(shù)器觀測，采用肝素化注射器抽取靜脈血1 ml，使用生理鹽水先后按照1∶50，1∶100，1∶200與1∶500的比例稀釋，攪拌均勻，制成40份不同稀釋度的含血樣本，MACRO精子計算器檢查平臺上有鍍鋁小方格，每小方格面積0.01 mm2，加上蓋板，使得每小方格對應(yīng)容積0.001 ml，顯微鏡下計算每小格紅細胞計數(shù)，計算公式：一定溶液含血量=液體量(ml)×每平方每小格紅細胞數(shù)×107/每毫升血中紅細胞數(shù)。分組方法：將沖洗液中血含量≤30 ml/h者納為對照組(n=54例)，沖洗液中含血量>30 mg/h者納為觀察組(n=26例)。

1.3 研究方法分析兩組年齡、BPH病程、前列腺體積、術(shù)前基礎(chǔ)性疾病(包括糖尿病、高血壓、貧血)等基本資料，總結(jié)患者術(shù)后出血誘發(fā)原因，包括術(shù)前因素(如術(shù)前長期服用抗血小板藥物)，術(shù)中因素(如手術(shù)時間、損傷包膜、術(shù)中氣囊導(dǎo)管安置不當(dāng)、術(shù)中止血不徹底)，術(shù)后因素(如術(shù)后膀胱痙攣、前列腺窩感染、用力排便、活動度過大)。分析影響患者術(shù)后失血的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較兩組患者糖尿病史、高血壓史、貧血史、手術(shù)時間、術(shù)前服用抗血小板藥物、術(shù)中損傷包膜、術(shù)中氣囊導(dǎo)管安置不當(dāng)、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后膀胱痙攣、前列腺窩感染、術(shù)后便秘、活動過度等情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，年齡、BPH病程、前列腺體積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較 (n)

2.2 經(jīng)尿道前列腺等離電切術(shù)患者術(shù)后出血的影響因素分析糖尿病史、術(shù)前服用抗血小板藥物、術(shù)中損傷包膜、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后膀胱痙攣均是影響經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)術(shù)后出血的危險因素(P< 0.05)，見表2。

表2 經(jīng)尿道前列腺等離電切術(shù)患者術(shù)后出血的影響因素分析

3 討論

術(shù)后出血是造成BPH患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、血凝塊填塞膀胱，導(dǎo)致二次手術(shù)的主要原因[5]。盡管PKRP手術(shù)安全性高，但術(shù)后出血情況并未完全得到控制，本文研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病史、術(shù)前服用抗血小板藥物、術(shù)中損傷包膜、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后膀胱痙攣均是影響PKRP術(shù)后出血的危險因素。

基礎(chǔ)性疾病與PKRP術(shù)后出血間存在密切聯(lián)系[6，7]。合并糖尿病者血糖水平較高，毛細血管僵硬，直接降低前列腺供血量，增大術(shù)后感染及其他并發(fā)癥發(fā)作概率，引起焦痂脫落，造成再次出血；合并高血壓者圍術(shù)期血壓波動幅度大，易造成術(shù)后前列腺窩創(chuàng)面持續(xù)性出血；合并貧血者多數(shù)存在凝血功能障礙，也是造成PKRP患者術(shù)后出血的主要因素[8]。結(jié)果提示，兩組糖尿病史、高血壓史及貧血史均存在顯著性差異，提示基礎(chǔ)性疾病與術(shù)后出血的關(guān)系。

此外，術(shù)前服用抗血小板藥物也是影響PKRP術(shù)后出血的重要因素，尤其是存在心、腦或外周血管疾病，需長期服用抗血小板藥物以進行二級預(yù)防者，抗血小板藥物抑制患者血小板功能，增加術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險[9，10]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前服用抗血小板藥物是造成PKRP術(shù)后出血的危險因素。譚書韜等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2周服用非那雄胺可有效減少BPH患者術(shù)中及術(shù)后出血量，這與非那雄胺屬于Ⅱ型5α-還原酶抑制劑，能有效抑制睪酮生成活性更高的雙氫睪酮，減少血管損傷，抑制術(shù)后血紅蛋白下降有關(guān)，故建議臨床工作中根據(jù)患者實際情況進行術(shù)前準(zhǔn)備。

有研究提出，術(shù)中操作不當(dāng)是造成PKRP患者術(shù)后出血的重要因素，其中，術(shù)中包膜受損將造成靜脈叢開放，非離子沖洗液易經(jīng)包膜穿孔處進入循環(huán)系統(tǒng)，誘導(dǎo)稀釋性低鈉血癥與術(shù)后出血[12，13]。而手術(shù)切除不平整、切除過深，造成出血點被隱藏，或前列腺窩創(chuàng)緣止血不徹底，均將造成術(shù)中止血不徹底及感染，導(dǎo)致術(shù)后出血[14]。本研究提示，術(shù)中損傷包膜、止血不徹底均是造成患者術(shù)后出血的重要因素。故術(shù)前反復(fù)演練，熟練掌握解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，做到術(shù)中精確操作是提高BPH患者手術(shù)治療效果，降低術(shù)后出血量的有效保障。

膀胱痙攣所引起的前列腺窩創(chuàng)面結(jié)痂脫落，是造成PKRP術(shù)后出血的常見因素，而術(shù)后未能積極應(yīng)用止痛藥物，患者承受劇烈疼痛或不穩(wěn)定膀胱均是造成術(shù)后膀胱痙攣的主要因素，基于此，本文認(rèn)為，術(shù)后合理使用止痛藥物在防止術(shù)后膀胱痙攣、降低術(shù)后出血率的有效手段，此外，術(shù)后保持清淡飲食，避免騎行等劇烈活動也相當(dāng)重要[15]。

綜上所述，糖尿病史、術(shù)前服用抗血小板藥物、術(shù)中損傷包膜、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后膀胱痙攣均是影響PKRP術(shù)后出血的危險因素，術(shù)前積極控制患者基礎(chǔ)性疾病，及時停用抗血小板藥物，術(shù)后合理應(yīng)用止痛藥物，提高醫(yī)者手術(shù)技巧，是降低PKRP患者術(shù)后出血風(fēng)險的有效措施。