董麗華，謝麗君，陳 烽，趙繼華，楊洪文

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二○醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032；3.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京 100037)

近年來微創(chuàng)治療腫瘤有了長足的發(fā)展，氬氦超導(dǎo)靶間手術(shù)系統(tǒng)(氬氦刀)微創(chuàng)治療多種腫瘤取得了較好的療效[1，2]，而18F-FDG PET顯像對肺癌的氬氦刀術(shù)前估計(jì)和療效判斷有重要的臨床價(jià)值[3，4]。本次研究主要觀察肺癌經(jīng)氬氦刀治療后，原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的變化規(guī)律，探討氬氦刀治療肺癌的最佳適用證和注意事項(xiàng)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2003年3月至2015年8月在解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心接受氬氦刀治療的非小細(xì)胞肺癌患者 41例，其中男24 例，女17例，年齡24～80歲[(61.7±12.2) 歲]。病理示腺癌29例，鱗癌12 例。術(shù)前2周內(nèi)完成18F-FDG PET顯像，術(shù)后30～60天內(nèi)第一次復(fù)查18F-FDG PET檢查，復(fù)查2次21例，3次2例。

1.2 方法設(shè)備選用美國GE公司生產(chǎn)的Hawkeye符合線路和Discovery ST 16 PET/CT，正電子藥物18F-FDG 由GE公司生產(chǎn)的MINITrace回旋加速器與配套正電子藥物合成系統(tǒng)生產(chǎn)。氬氦刀冷凍設(shè)備使用美國Endocare 公司生產(chǎn)的4刀氬氦超導(dǎo)靶間手術(shù)系統(tǒng)，4刀控制器能單獨(dú)控制4個(gè)冷熱絕緣超導(dǎo)刀。超導(dǎo)刀中空，刀的直徑為2、3、5、8毫米，可輸出高壓常溫氬氣(冷媒)或高壓常溫氦氣(熱媒)。溫差電偶直接安裝在刀尖，可連續(xù)監(jiān)測刀尖的溫度。所有患者均在CT 引導(dǎo)下行經(jīng)皮氬氦刀手術(shù)，術(shù)前充分了解腫瘤部位、大小及與周圍組織結(jié)構(gòu)的三維立體解剖關(guān)系，行CT掃描前使用穿刺定位器，確定穿刺位點(diǎn)、深度和方向，最終確定氬氦刀頭端進(jìn)入瘤體內(nèi)的位點(diǎn)。對直徑≤3 cm 的腫瘤，每次用1把2 mm 或3 mm探針，而對于直徑>3 cm的腫瘤，需2把以上的探針組合應(yīng)用。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)①評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2015年國際肺癌研究學(xué)會(huì)(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)制定的第八版國際肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，肺內(nèi)原發(fā)腫瘤最大徑≤3 cm為T1期，最大徑>3 cm為T2期以上，縱隔脂肪間隙內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)，最大短徑≥1.0 cm并且出現(xiàn)了放射性濃集SUVmax值≥2.5，則判斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[6]。②腫瘤轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)：參考2018年V3版《NCCN非小細(xì)胞肺癌診治指南》[7]，完全緩解：所有可見病變完全消失并至少維持4周以上；部分緩解：腫瘤病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積減少50%以上，維持4周以上；好轉(zhuǎn)：腫瘤病灶兩徑乘積縮小25%以上，但<50%，無新病灶出現(xiàn)，維持四周以上；病變進(jìn)展：腫瘤病灶兩徑乘積增大>25%，或出現(xiàn)新病灶。如果符合PET評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，也認(rèn)為病情進(jìn)展：PET復(fù)查時(shí)間超過1個(gè)月基礎(chǔ)上，病變兩次SUVmax值比較，SUVmax增高30%以上，提示病變進(jìn)展，SUVmax增高0～30%提示病變可疑進(jìn)展，SUVmax低于縱隔血池，提示病變好轉(zhuǎn)。③腫瘤殘留標(biāo)準(zhǔn)：PET顯示原病灶邊緣結(jié)節(jié)狀不規(guī)則放射性核素濃聚區(qū)明顯增大，且SUV值升高[9，10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。治療結(jié)果等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氬氦刀治療前后術(shù)區(qū)病灶的觀察腫瘤瘤體直徑≤3 cm組腫瘤周緣殘留比例明顯低于瘤體直徑>3 cm組，病灶完全滅活率顯著高于瘤體直徑>3 cm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.016，P< 0.05)，見表1。

表1 不同腫瘤直徑氬氦刀治療后病灶滅活率比較 [n(%)]

2.2 氬氦刀治療前后淋巴結(jié)的觀察8例患者治療前無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，33例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。氬氦刀治療前無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，經(jīng)氬氦刀治療后，未出現(xiàn)新的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶；對33例氬氦刀治療有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的120個(gè)病灶觀察，發(fā)現(xiàn)僅有21個(gè)淋巴結(jié)縮小及活性降低(SUVmax低于縱隔血池)，約占總體轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的17.5%(21/120)，并且均是同側(cè)縱隔直接引流淋巴結(jié)，其余遠(yuǎn)隔部位淋巴結(jié)均有不同程度增大和代謝增高(SUVmax值升高大于30%)，占82.5%(99/120)，新出現(xiàn)9個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2.3 氬氦刀治療前后肺內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的變化

7例患者除治療病灶外，還存在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移或肝臟、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療前總共發(fā)現(xiàn)19個(gè)病灶，治療后7例患者均表現(xiàn)為病變進(jìn)展，11個(gè)病灶兩徑乘積增大>25%，8個(gè)病灶大小無顯著變化，但SUVmax增高超過30%，1例患者出現(xiàn)肺內(nèi)新轉(zhuǎn)移病變，1例患者繼發(fā)廣泛的胸膜轉(zhuǎn)移。

3 討論

氬氦刀冷凍治療是指借助冷媒使肺癌組織原位涼凝-融化的一個(gè)過程。上世紀(jì)90年代末美國Endocare公司首次采用多項(xiàng)太空火箭制導(dǎo)技術(shù)開發(fā)研制成氬氦超導(dǎo)手術(shù)系統(tǒng)，簡稱氬氦刀。氬氦刀在治療肺癌方面取得了較好的療效[11]，但仍有待完善之處。

3.1 氬氦刀治療影響因素氬氦刀冷凍消融治療肺癌，腫瘤的大小及形狀是影響氬氦刀治療預(yù)后的重要因素之一。瘤組織在冷凍后，細(xì)胞皺縮、脫水，CT影像表現(xiàn)為密度明顯降低，瘤體內(nèi)CT值降低區(qū)域即為冰球形成覆蓋的區(qū)域，手術(shù)過程中要根據(jù)冰球的大小來調(diào)整冷凍的時(shí)間和功率，有研究顯示，冰球邊界內(nèi)8 mm球形范圍內(nèi)細(xì)胞可達(dá)到100%死亡，如果冰球覆蓋不足，瘤灶邊緣腫瘤細(xì)胞未能滅活，有可能出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[12～14]。

3.2 氬氦刀治療后治療區(qū)鄰近引流淋巴結(jié)的變化規(guī)律分析在本組病例中，發(fā)現(xiàn)僅有原發(fā)病變直接引流區(qū)域的淋巴結(jié)縮小或活性降低，而同側(cè)遠(yuǎn)端淋巴結(jié)均有不同程度增大，對側(cè)淋巴結(jié)均無縮小并表現(xiàn)為糖代謝增高。分析原發(fā)病變直接引流區(qū)域的淋巴結(jié)縮小或活性降低的原因可能有兩種，一是本組病例隨訪時(shí)間定在30～60天內(nèi)后，其壞死物經(jīng)過淋巴結(jié)引流繼發(fā)的炎癥反應(yīng)已經(jīng)消退，二是原腫瘤減少了對鄰近的淋巴結(jié)輸送惡性腫瘤細(xì)胞，降低了鄰近淋巴結(jié)腫瘤負(fù)荷。

3.3 氬氦刀治療后遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的變化分析遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶均表現(xiàn)出不同程度增大和代謝增高，與文獻(xiàn)報(bào)道有不同之處[15]，文獻(xiàn)提到原發(fā)灶滅活后，能誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性抗腫瘤免疫，增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)，對腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均能產(chǎn)生更強(qiáng)的抑制作用，從而降低腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。本研究沒有出現(xiàn)這種情況，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究，推測可能是原發(fā)腫瘤被滅活后，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的物質(zhì)代謝失去了原腫瘤的競爭和抑制作用，從而加快生長所致。此時(shí)如果化療不及時(shí)，可能在短期內(nèi)病情明顯進(jìn)展；本組病例中伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者多在3～6個(gè)月的復(fù)查中發(fā)現(xiàn)更多轉(zhuǎn)移(圖1)，出現(xiàn)肺內(nèi)、肝臟或骨轉(zhuǎn)移病灶增多，有1例出現(xiàn)廣泛的胸膜轉(zhuǎn)移。

圖1 氬氦刀治療前、后原病灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)變化比較 紅色箭頭所示為氬氦刀治療后滅活區(qū)，藍(lán)色箭頭示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活性增強(qiáng)。

3.4 FDG PET評(píng)價(jià)氬氦刀治療的療效18F-DG PET不僅能從形態(tài)上顯示腫瘤治療后的變化，而且能反映出病變的糖代謝情況。18-FDG PET顯像可以在CT和MRI還沒有表現(xiàn)出明顯的形態(tài)變化之前，就可以早期判斷腫瘤活性變化情況，但由于炎癥暈影的出現(xiàn)，不能在早期判斷是否存在腫瘤殘留，許多前期研究在此問題上走了彎路。經(jīng)過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，本文建議18F-DG PET顯像最佳復(fù)查時(shí)間為1～2月之間，可以有效避開炎癥反應(yīng)時(shí)間。當(dāng)腫瘤有殘留時(shí)，F(xiàn)DG PET表現(xiàn)為原腫瘤滅活的弧形壁上出現(xiàn)殘存的葡萄糖代謝增高結(jié)節(jié)。

綜上，肺癌采用氬氦刀治療的療效與病灶初始直徑和是否有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶密切相關(guān)。對于腫瘤直徑小于3 cm，且沒有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，適合采用氬氦刀治療。如果已有遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)和肺內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，必須要結(jié)合放、化療、靶向等綜合治療，單獨(dú)應(yīng)用氬氦刀治療，不但不會(huì)延長生命，還會(huì)因?yàn)檗D(zhuǎn)移性病變的生長加快，促進(jìn)患者病情惡化。故此，氬氦刀治療肺癌要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證。