王 燚，張 宇，，鄧紹平，楊 沖，楊洪吉，劉 軍，周 果，先 迪

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

肝泡型包蟲(chóng)病(hepatic alveolar echinococcosis HAE)在我國(guó)多發(fā)生在西藏、甘孜州等畜牧地區(qū)，其生長(zhǎng)方式與惡性腫瘤類(lèi)似，故有“蟲(chóng)癌”之稱(chēng)[1]。據(jù)報(bào)道大多數(shù)未經(jīng)過(guò)治療的患者10年死亡率高達(dá)94%[2]。已往的異體肝移植方法是治療晚期包蟲(chóng)病的重要方法，但其供體器官短缺、術(shù)后需終身服用免疫抑制劑等缺點(diǎn)限制該技術(shù)的應(yīng)用[3，4]。對(duì)于晚期包蟲(chóng)病患者來(lái)說(shuō)半離體肝或離體肝切除技術(shù)聯(lián)合自體肝移植可能是理想的治療方法[5]。1988年P(guān)ichlmayr團(tuán)隊(duì)首次采用完全離體肝切除聯(lián)合自體肝移植術(shù)完成了肝癌切除[6]，同年吳孟超首先提出了部分離體(半離體肝切除)設(shè)想[7]。自2011年溫浩團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道采用離體肝切除技術(shù)聯(lián)合自體肝移植治療HAE以來(lái)[8]，國(guó)內(nèi)多個(gè)中心采用該技術(shù)治療HAE，并取得了較好的效果[4，9]。我中心自2017年1月至2018年11月采用該技術(shù)治療晚期肝泡型包蟲(chóng)病患者，效果良好?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年11月我中心采用(半)離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)治療晚期HAE患者16例，其中男8例(50%)，女8例(50%)，年齡18～64歲?；颊咧髟V以皮膚鞏膜黃染4例，上腹部反復(fù)不適8例，肝泡型包蟲(chóng)病術(shù)后復(fù)發(fā)3例，聯(lián)合肝臟分割和門(mén)靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatetomy，ALPPS) I期術(shù)后1例。術(shù)前患者Child-Phgh分級(jí)A級(jí)14例，B級(jí)2例，吲哚菁綠15分鐘滯留率(indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15)大于10%1例，ICGR15小于10%14例?；颊叩男g(shù)前資料如表1。

表1 患者基本情況

1.2 術(shù)前評(píng)估及處理對(duì)于所選取的患者術(shù)前均常規(guī)行保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。對(duì)于合并梗阻性黃疸的患者，術(shù)前行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD，使總膽紅素降至正常水平上限2倍以下，對(duì)于合并慢性乙型病毒性肝炎患者抗病毒治療，使HBV-DNA控制在10E4以下；所有患者完善胸腹部增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、超聲造影、三維重建技術(shù)等多種影像學(xué)檢查(圖1a)。三維重建提示病灶均侵犯肝上-肝后腔靜脈，預(yù)計(jì)術(shù)中無(wú)法行在體切除。此時(shí)應(yīng)用三維重建技術(shù)計(jì)算剩余肝臟體積(圖1b)，應(yīng)用華西標(biāo)準(zhǔn)肝體積公式，評(píng)估是否符合最低移植肝臟體積要求[10]。

1.3 手術(shù)方法患者麻醉后逐層進(jìn)腹；解剖第一、第二肝門(mén)，根據(jù)膈肌、心包、腎等侵犯程度行聯(lián)合臟器、組織切除或修補(bǔ)術(shù)；在體切除部分包蟲(chóng)病灶。8例患者行半離體肝切除聯(lián)合自體肝移植：據(jù)包蟲(chóng)病灶1～2 cm做切肝線(xiàn)，連接至第二肝門(mén)處，依次分離阻斷第一肝門(mén)的肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝下腔靜脈、肝上腔靜脈；在肝上腔靜脈、肝下腔靜脈分別放置芯耳鉗，于兩鉗之間離斷下腔靜脈；將肝臟下翻至切口，使肝臟后方完全顯示，將病灶和腔靜脈后方的病灶一并切除，盡量保留肝短靜脈，重建肝靜脈。8例患者行離體肝切除聯(lián)合自體肝移植：①應(yīng)用間隙阻斷肝蒂法，據(jù)包蟲(chóng)病灶1～2 cm做肝切線(xiàn)盡可能劈裂多余病肝；②于肝上、肝下腔靜脈放置心耳鉗阻斷并切除肝上下腔靜脈完整移除病肝；③行人工血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流術(shù)：門(mén)靜脈-人工血管端-側(cè)吻合(圖1c)；④全肝離體后立即置于-4 ℃的修肝盆中，用4 ℃的3000 mlUW液從門(mén)靜脈持續(xù)灌注健側(cè)肝臟，劈裂余下病肝組織；⑤部分患者用已取好的大隱靜脈、肝圓韌帶等重建材料，對(duì)健側(cè)肝臟血管行重建修補(bǔ)，重建肝臟流出道；⑥將修整好的健側(cè)肝臟行背駝式肝移植(圖1d)。

圖1 特殊病例手術(shù)資料圖 a.術(shù)前CT；b.行三維重建，結(jié)果提示肝左內(nèi)葉與右前葉區(qū)域巨大包塊，侵及腔靜脈；c.行人工血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流術(shù)；d.行背駝式肝移植+膽常吻合術(shù)

1.4 收集指標(biāo)及隨訪(fǎng)收集患者的相關(guān)輔助檢查結(jié)果、病理學(xué)資料、手術(shù)記錄。術(shù)后以門(mén)診復(fù)查及電話(huà)通知隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)患者的影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及患者生存狀況，時(shí)間截止為2018年11月。

2 結(jié)果

16例患者手術(shù)時(shí)間為8～17.2 h[(11.5±3.1)h]，術(shù)中輸血0～28 U[(8.2±8)U]，術(shù)中失血500～10000 ml[(2253±842.5)ml]，術(shù)后住院時(shí)間5～50d[(15±13)d]。16例手術(shù)患者中15例成功轉(zhuǎn)入普通病房治療；1例患者失血性休克、MODS導(dǎo)致死亡；未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥9例；發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥6例，其中3例出現(xiàn)胸腔積液合并肺部感染，1例出現(xiàn)膽漏，2例出現(xiàn)黃疸。15例患者給予相關(guān)對(duì)癥治療后均康復(fù)出院，其中1例術(shù)后5月死亡。所有病理診斷均為肝棘球蚴病，患者術(shù)后恢復(fù)結(jié)果見(jiàn)圖2～4。截止2018年11月15例患者均獲得隨訪(fǎng)，患者出院后均長(zhǎng)期服用阿苯達(dá)唑片抗包蟲(chóng)治療，定期復(fù)查肝腎功能、上腹部增強(qiáng)CT、MRCP。隨訪(fǎng)的15例患者中均未發(fā)現(xiàn)肝包蟲(chóng)病復(fù)發(fā)，1例死亡。

圖2 術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶恢復(fù)情況

圖3 術(shù)后天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶恢復(fù)情況

圖4 術(shù)后總膽紅素恢復(fù)情況

3 討論

3.1 術(shù)前三維重建評(píng)估及術(shù)中盡量在體劈裂病肝

半離體/離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)是肝膽外科中較復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)難度大、技術(shù)要求高，術(shù)前影響評(píng)估非常重要。最新的三維重建技術(shù)在自體肝移植技術(shù)上目前應(yīng)用較廣泛，它可以構(gòu)建肝臟三維模型(圖2)，并在模型中設(shè)計(jì)虛擬手術(shù)，評(píng)估手術(shù)效果，優(yōu)化手術(shù)方案，提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和成功率[11，12]。半離體/離體肝切除聯(lián)合自體肝移植是肝切除和肝移植為基礎(chǔ)，術(shù)中病肝的劈裂和肝臟的離體是重要的步驟[13]。本組16例患者均采用“在體優(yōu)先原則”，術(shù)中盡量劈裂病肝，切除病灶，保留有功能無(wú)包蟲(chóng)侵犯的肝臟。肝臟內(nèi)有較小的血管及膽管，在體切除時(shí)，可以根據(jù)創(chuàng)面的滲血及膽漏的情況對(duì)膽管、血管及肝臟斷面行修補(bǔ)止血。若全部離體劈裂切除病肝，由于修肝時(shí)無(wú)法明確滲血及膽漏情況，可能在肝臟回植后發(fā)生不可控制的大出血，術(shù)后發(fā)生膽漏可能性較高；而且長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)肝期可影響血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；增加血氨在體內(nèi)濃度。根據(jù)本中心進(jìn)行的16例臨床經(jīng)驗(yàn)，建議行此手術(shù)時(shí)盡量在體切除劈裂病肝，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后出血、膽漏、肝性腦病的發(fā)生率。另外，在“后臺(tái)”手術(shù)中，我們也嘗試將吲哚青綠熒光顯像技術(shù)運(yùn)用于肝斷面膽漏和出血的檢查。由于熒光顯像非常醒目，放大效應(yīng)明顯，對(duì)目標(biāo)部位的顯示非常敏感清晰。我們初步經(jīng)驗(yàn)顯示，利用吲哚青綠熒光顯像技術(shù)，可以幫助醫(yī)生在“后臺(tái)”手術(shù)更為精準(zhǔn)地修補(bǔ)肝斷面，進(jìn)一步減少植肝后肝斷面膽漏和出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 血管修復(fù)重建材料的選擇血管重建是半離體/離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)的重要步驟，血管修復(fù)重建材料確是手術(shù)的重要一環(huán)。大隱靜脈是不錯(cuò)的選擇，取材方便，可匹配不同管徑的血管且可縱行剖開(kāi)并排整形或螺旋整形，制成補(bǔ)片更好的與血管匹配；它屬于自體血管，無(wú)排斥反應(yīng)，血栓發(fā)生率低。Chen等[14]在活體肝移植中利用大隱靜脈行剖開(kāi)拼接整形重建門(mén)靜脈，近年來(lái)王文濤等團(tuán)隊(duì)[4]將大隱靜脈作為常規(guī)血管重建材料，本案中多例行自體肝移植案例均取患者自體大隱靜脈行修補(bǔ)重建血管，術(shù)后復(fù)查B超均未發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)血栓。腸系膜下靜脈亦屬于自體血管，本中心部分取患者部分腸系膜下靜脈，修整后行門(mén)靜脈重建，術(shù)后復(fù)查未見(jiàn)明顯血栓形成。人工血管也常常作為血管修復(fù)重建材料，人工血管來(lái)源廣，易保存，可根據(jù)血管內(nèi)徑選擇匹配型號(hào)，但需長(zhǎng)期服用抗凝藥預(yù)防血栓形成[15]。本案例中人工血管多用來(lái)帶替腔靜脈，術(shù)后長(zhǎng)期服用華法林，術(shù)后復(fù)查未見(jiàn)血栓形成。肝圓韌帶仍是血管重建材料的可靠選擇。肝圓韌帶管壁的主要成分有膠原纖維、彈力纖維和平滑肌，有著正常血管壁的結(jié)構(gòu)特征。Ribbe等[16]表明肝圓韌帶管腔有潛在腔隙，可擴(kuò)張?jiān)偻ㄇ以偻ǖ墓芮缓瑑?nèi)皮細(xì)胞，有著抗血栓的作用。2010年Saiura[17]報(bào)道在肝臟腫瘤切除術(shù)中利用肝圓韌帶作為修補(bǔ)補(bǔ)片行肝靜脈重建，術(shù)后效果良好；在成人同種異體肝移植手術(shù)中，Sato等[18]，利用受體的肝圓韌帶行門(mén)腔“H”分流術(shù)，預(yù)防肝移植后小體積肝綜合征。而本研究中有1例患者應(yīng)用肝圓韌帶修補(bǔ)重建肝靜脈，術(shù)后復(fù)查未見(jiàn)血栓形成。

3.3 ALPPS聯(lián)合自體肝移植技術(shù)在復(fù)雜泡型包蟲(chóng)病的應(yīng)用本研究1例患者是ALPPSI期術(shù)后6月后再次行二次手術(shù)，一期術(shù)前多影像系統(tǒng)提示肝內(nèi)外多發(fā)包蟲(chóng)病灶，肝中、肝右靜脈、部分門(mén)靜脈分支均被包蟲(chóng)包裹。行三位重建及CT評(píng)估剩余肝臟28%，故采用分期手術(shù)方法治療，行ALPPSI期術(shù)，術(shù)后每月行腹部CT評(píng)估剩余肝臟體積，術(shù)后6月患者復(fù)查CT，剩余肝臟體積達(dá)45%，再次行自體肝移植手術(shù)。術(shù)后患者無(wú)膽漏、出血、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥康復(fù)出院。目前原發(fā)性及繼發(fā)性肝癌，余肝體積不足者采用ALPPS術(shù)[19]，使余肝體積增大再次行肝切除術(shù)有不少的報(bào)道，但該技術(shù)適合肝臟一側(cè)有病變。對(duì)于肝臟雙側(cè)病變采用分期切除的技術(shù)少有報(bào)道[20]。對(duì)于泡型復(fù)雜肝包蟲(chóng)病，尤其是肝臟雙側(cè)均有病癥的不能根治性切除的患者，許多專(zhuān)家認(rèn)為異體肝移植術(shù)是有效的方法[3，21]，但同種異體肝移植有一定的局限性，此時(shí)采用分期治療切除肝臟，可使余肝體積達(dá)到理想程度再次行自體肝移植，避免減少術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥，且達(dá)到根治的效果，對(duì)于復(fù)雜的泡型肝包蟲(chóng)病且達(dá)到自體肝移植的適應(yīng)癥但剩余肝臟體積不足時(shí)，可以采用分期切除治療多發(fā)肝包蟲(chóng)病方法聯(lián)合自體肝移植達(dá)到根治性肝包蟲(chóng)切除。

根治性肝切除是治療泡型包蟲(chóng)病的最理想方式[22，23]。但由于種種原因，大部分患者就診時(shí)已經(jīng)處于晚期，此時(shí)包蟲(chóng)病灶常巨大多發(fā)且侵犯肝臟重要管道，常無(wú)法行根治性切除。半離體/離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)，是治療有侵犯肝靜脈匯合處、肝后下腔靜脈的腫瘤的有效可選治療措施之一[9]。根據(jù)我院16例病例的手術(shù)效果顯示，對(duì)于晚期肝包蟲(chóng)患者來(lái)說(shuō)，該方法是一項(xiàng)重要有效的方法，它不需要等待肝源，術(shù)后不需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較異體肝移植較輕，但該方法復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多，因此對(duì)符合該手術(shù)方式的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)中肝臟劈裂及個(gè)體化管道重建是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，術(shù)前精確評(píng)估、圍手術(shù)期管理、手術(shù)方式的選擇非常重要，由于實(shí)施該方法的數(shù)量有限、開(kāi)展時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果還有待研究。