黃映勤，葉 鑫，李 麗，楊春桃，李麗晶，劉 爽

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

前列腺癌是常見(jiàn)的男性惡性腫瘤，發(fā)病率約為10.33/10萬(wàn)，且呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。根治性前列腺切除術(shù)是目前治療局限性前列腺癌的主要手段，但因盆腔解剖結(jié)構(gòu)尤為復(fù)雜，術(shù)后可引起一系列并發(fā)癥。尿失禁是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6%～20%，是臨床面臨的棘手難題，也是引起患者對(duì)是否進(jìn)行手術(shù)遲疑不決的重要原因[2]。前列腺切除后患者尿控能力隨時(shí)間推移可緩慢恢復(fù)，通常情況下尿控能力可在1年內(nèi)恢復(fù)，而超過(guò)1年則很難得到恢復(fù)。就解剖學(xué)角度上分析，根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁發(fā)生與膀胱頸部切除、血管神經(jīng)損傷、尿道內(nèi)括約肌損傷、盆底肌彈性降低等有關(guān)，而其他相關(guān)因素至今仍不清晰[3]。本研究回顧性分析437例前列腺癌根治術(shù)患者臨床資料，分析影響術(shù)后尿控功能恢復(fù)的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年1月我院收治的前列腺癌手術(shù)患者437例，年齡44～80歲[(67.34±8.56)歲]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理檢查明確診斷為前列腺癌；②均行腹腔鏡前列腺根治術(shù)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放者；③隨訪資料不齊全。

1.2 方法

1.2.1資料收集 通過(guò)查閱病例等方式，收集患者臨床資料，主要有年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、是否吸煙、是否飲酒、術(shù)前前列腺特異性抗原(PSA)最高值、前列腺體積、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)實(shí)施情況、切緣情況、術(shù)后Gleason評(píng)分、病理分期及是否保留膀胱頸、最長(zhǎng)尿道長(zhǎng)度(MULP)、神經(jīng)血管束(NVB)、有無(wú)進(jìn)行后方筋膜重建、既往有無(wú)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)史等。

1.2.2尿失禁評(píng)價(jià) 參照Lepor等[4]標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后日尿墊用量不超過(guò)1塊認(rèn)為尿控基本恢復(fù)，日尿墊用量為2～3片判定為輕度尿失禁，日尿墊用量超過(guò)3片判定為重度尿失禁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后尿控恢復(fù)情況437例患者，術(shù)后1個(gè)月尿控恢復(fù)74例(16.93%)，術(shù)后6個(gè)月尿控恢復(fù)256例(58.58%)。

2.2 單因素分析BMI≥28 kg/m2、既往TURP史者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月尿控率分別低于BMI<28 kg/m2、既往無(wú)TURP史者(P<0.05)，行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)、保留膀胱頸、保留MULP、保留NVB、后方筋膜重建者及術(shù)后有規(guī)律提肛訓(xùn)練者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月尿控率分別高于對(duì)應(yīng)的行腹腔鏡手術(shù)、未保留膀胱頸、未保留MULP、未保留NVB、未行后方筋膜重建者、無(wú)規(guī)律提肛訓(xùn)練者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)的單因素分析

2.3 多因素分析Logistic回歸分析顯示，BMI≥28 kg/m2、既往有TURP史為前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后1、6個(gè)月尿控的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)、保留膀胱頸、保留MULP、保留NVB、后方筋膜重建及術(shù)后規(guī)律提肛訓(xùn)練是保護(hù)因素(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，在前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后尿失禁的評(píng)價(jià)方法上，臨床尚存在爭(zhēng)議。尿動(dòng)力學(xué)檢查是尿失禁評(píng)價(jià)的客觀手段，但較為麻煩。近年有學(xué)者提出根據(jù)尿墊的使用量來(lái)進(jìn)行尿失禁評(píng)價(jià)；還有學(xué)者提出通過(guò)稱定尿片重量來(lái)進(jìn)行尿失禁評(píng)價(jià)，以提高判斷準(zhǔn)確性，但其較難實(shí)施。此外，國(guó)際尿控協(xié)會(huì)調(diào)查問(wèn)卷也是尿失禁評(píng)價(jià)的重要工具[5]。而應(yīng)用最為廣泛的當(dāng)屬Lepor等[4]制定的標(biāo)準(zhǔn)，即以術(shù)后尿墊日使用量不超過(guò)1片認(rèn)為尿控基本恢復(fù)正常，這也是本研究采取的評(píng)價(jià)方法。本研究顯示，437例患者，術(shù)后1個(gè)月尿控率為16.93%，術(shù)后6個(gè)月尿控率為58.58%，與相關(guān)報(bào)道[6]接近。

前列腺癌根治性手術(shù)尿控恢復(fù)的影響因素眾多，主要包括客觀臨床特征、手術(shù)技巧及術(shù)后功能鍛煉等。本研究顯示，BMI≥28 kg/m2、既往有TURP史為前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月尿控的危險(xiǎn)因素，而機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)、保留膀胱頸、保留MULP、保留NVB、后方筋膜重建、規(guī)律提肛訓(xùn)練是保護(hù)因素，這與既往報(bào)道[7]基本相符。

肥胖是否會(huì)影響前列腺癌根治術(shù)后尿控恢復(fù)功能目前尚有爭(zhēng)議。Lavigueur-Blouin等[8]認(rèn)為，患者術(shù)后尿控恢復(fù)與BMI無(wú)關(guān)。Sammon等[9]認(rèn)為，BMI是影響患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)的重要因素。Roermund等[10]研究顯示，BMI≥30 kg/m2患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率為25.8%，明顯高于BMI<30 kg/m2患者(8.7%)。本研究亦表明，肥胖不利于患者術(shù)后早期尿控功能恢復(fù)，這可能與肥胖會(huì)增加手術(shù)難度有關(guān)。本研究顯示，既往有TURP史是患者術(shù)后尿控恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，這一點(diǎn)在國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道中尚少見(jiàn)。筆者認(rèn)為，既往有TURP史患者由于前列腺增生使得尿道括約肌長(zhǎng)期受到牽拉，引起尿道括約肌松弛，從而影響尿控功能。此外，在行TURP術(shù)時(shí)，可能因切割過(guò)深，損傷尿道外括約肌而使其功能受損。

手術(shù)方式可影響前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后尿流動(dòng)力學(xué)及尿控功能[11]。本研究顯示，機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是患者術(shù)后尿控功能的保護(hù)因素。機(jī)器人輔助下腹腔鏡手術(shù)是近年前列腺癌治療的新技術(shù)，其具有三維全景視野，通過(guò)視野放大有助于手術(shù)醫(yī)師識(shí)別前列腺周圍各個(gè)解剖標(biāo)志，同時(shí)器械操作更為靈活，能夠提高解剖精細(xì)度。

手術(shù)技巧也與尿控功能恢復(fù)息息相關(guān)，其中保留膀胱頸被認(rèn)為是有價(jià)值的技巧之一。傳統(tǒng)術(shù)式切除膀胱頸同時(shí)進(jìn)行重建，這將引起膀胱頸生理角度改變，從而不利于術(shù)后尿控功能恢復(fù)。Nyarangi-Dix等[12]隨訪了208例前列腺癌根治性手術(shù)患者術(shù)后尿失禁情況，結(jié)果顯示，保留膀胱經(jīng)組術(shù)后6個(gè)月尿控率為88.4%，明顯高于膀胱頸重建組(68.0%)。本研究也表明，保留膀胱頸對(duì)患者近期尿控恢復(fù)有積極作用。功能性尿道屬于后尿道的重要組成，其可提高尿到靜息壓力，是決定尿控效果的重要因素之一。保留MULP即是在確保前列腺尖部完整的同時(shí)，盡量留存前列腺部尿道。術(shù)中行MULP保留，保證了殘余尿道長(zhǎng)度，有利于膀胱尿道吻合，并可減少膀胱頸重建時(shí)所引起的損傷，這都有利于術(shù)后尿控。本研究顯示，保留MULP是患者術(shù)后尿控的保護(hù)因素，與相關(guān)報(bào)道[13]一致。有學(xué)者認(rèn)為，保護(hù)NVB有利于術(shù)后尿控[14]。本研究也表明，保護(hù)NVB對(duì)患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)有重要意義，其機(jī)制可能保證了正常神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。后方筋膜重建可恢復(fù)盆底筋膜的完整性，起到支撐作用，可能對(duì)尿控恢復(fù)有益。本研究顯示，術(shù)后規(guī)律提肛訓(xùn)練有助于術(shù)后尿控恢復(fù)。提肛收縮訓(xùn)練不僅可增強(qiáng)盆底肌肉力量，發(fā)揮收縮尿道之作用，還能夠促進(jìn)創(chuàng)面炎癥消退，減輕局部炎癥水腫對(duì)括約肌的不良影響，改善局部血液循環(huán)，從而有利于尿控。

綜上所述，前列腺癌根治術(shù)后患者尿控功能恢復(fù)仍是臨床面臨的棘手難題。盡可能保留膀胱頸、MULP、NVB及行后方筋膜重建有助于尿控功能恢復(fù)，此外，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)也是尿控恢復(fù)的積極因素；而B(niǎo)MI≥28 kg/m2、既往有TURP史為患者尿控功能恢復(fù)的不利因素，臨床應(yīng)引起重視。本研究存在不足，即由于隨訪時(shí)間短，未對(duì)遠(yuǎn)期尿控率及其影響因素進(jìn)行分析，有待未來(lái)補(bǔ)充完善結(jié)果結(jié)論。