任道普，曹 洋，任蓓萱

(1.四川省綿陽口腔醫(yī)院口腔頜面外科，四川 綿陽 621000；2.西南醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院，四川 瀘州 646000)

下頜阻生第三磨牙是阻生牙中最常見的類型，目前多主張對有癥狀的下頜阻生第三磨牙早期預防性拔除[1]，由于解剖等原因，該牙拔除術后往往遺留較大拔牙創(chuàng)，為促進拔牙創(chuàng)愈合以及減少術后并發(fā)癥，目前多采用微創(chuàng)拔牙法以及拔牙創(chuàng)中填塞各種醫(yī)用藥物及材料。有臨床研究報導，濃縮生長因子(concentrate growth factor，CGF)可以促進犬全軟組織愈合并提高愈合質(zhì)量[2]，CGF聯(lián)合骨代用品可促進骨組織愈合[3]，但關于CGF單獨對人拔牙術后短期并發(fā)癥的研究較少。筆者于拔除下頜阻生第三磨牙后，立即在拔牙創(chuàng)內(nèi)填入CGF，對比觀察短期內(nèi)拔牙創(chuàng)的出血、疼痛、腫脹程度以及干槽癥發(fā)生與否，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年8月至2018年4月綿陽口腔醫(yī)院口腔外科門診行下頜阻生第三磨牙拔除術患者120例，納入標準：①需拔除單顆近中或水平阻生的下頜第三磨牙；②術前一周無術區(qū)感染；③術前3天無服用抗菌藥物；④年齡18～35歲。排除標準：合并系統(tǒng)性疾??；拔牙禁忌證；青霉素、頭孢類藥物過敏史。依據(jù)隨機數(shù)字表將患者分成試驗組及對照組各60例，兩組患者年齡、性別比差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1CGF制備 拔牙術前，用2只9 ml的專用真空采血管(意大利Silfradent公司，未添加抗凝劑)，采取患者肘靜脈血2管各8 ml，分別放在Medifuge CGF血纖維蛋白離心制造機(意大利Silfradent公司)的對稱位置，后開啟機器，設置CGF離心程序，差速離心12 min；可見真空離心管中的靜脈血已經(jīng)分為3層，其中間層凝凍狀物即為CGF。

1.2.2手術方法 術前30 min，兩組均用頭孢拉定膠囊0.5 g口服，0.12%復方氯己定漱口液含漱1 min。用相同方法消毒、麻醉，由同一名有豐富阻生牙拔除經(jīng)驗的醫(yī)師作封套式切口，翻瓣，用標準化微創(chuàng)拔牙方式拔除下頜阻生第三磨牙，常規(guī)處理拔牙創(chuàng)，慶大霉素生理鹽水20 ml沖洗創(chuàng)腔，試驗組填入 2份真空離心管中的CGF凝凍物，對照組不填入任何植入物僅有血凝塊充填，兩組拔牙創(chuàng)均縫合2針，放置無菌紗球，囑患者咬合，壓迫止血30 min后，取出紗球。術后給予頭孢拉定膠囊口服0.5 g Tid×3天，甲硝唑口頰片含化3 mg Qid×4天。

1.3 觀察指標分別于30 min、術后1、3、7 d，由同一未參加手術的醫(yī)師觀察拔牙創(chuàng)出血、疼痛、腫脹及干槽癥發(fā)生情況，給出客觀判斷評分。①拔牙創(chuàng)出血評分標準[4]：0分：拔牙創(chuàng)無出血；1分：拔牙創(chuàng)少量滲血；2分：拔牙創(chuàng)明顯滲血；3分：拔牙創(chuàng)出血不止，給予止血處理。②拔牙創(chuàng)腫脹程度評價指標。0分：無腫脹；1分：輕度腫脹；2分：中度腫脹；3分：重度腫脹。③術后疼痛程度評價指標：視覺模擬評分法(VAS)量表[5]。④干槽癥診斷標準：參照邱蔚六主編《口腔頜面外科學》(第七版)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件對實驗數(shù)據(jù)進行處理分析，定量數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計分析；等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組手術情況兩組均無失訪病例。試驗組與對照組患者手術時間(從翻瓣開始，至填入CGF，創(chuàng)口縫合完畢)分別為(13.34±3.12)min及(12.12±2.05)min，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

2.2 出血情況術后30 min、術后1d，兩組拔牙創(chuàng)出血差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；術后3d及7d，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表1。

2.3 兩組腫脹情況比較術后1、3、7 d，試驗組拔牙創(chuàng)腫脹例數(shù)，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

2.4 兩組疼痛情況比較術后30 min，因尚處于局麻藥作用時效期內(nèi)，患者術區(qū)痛覺尚未恢復，故不進行統(tǒng)計；術后1 d、3 d，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；術后7 d差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表3。

表1 兩組拔牙創(chuàng)出血情況比較 (n)

表2 兩組拔牙創(chuàng)腫脹情況比較 (n)

表3 兩組拔牙創(chuàng)疼痛情況比較 (n)

2.5 兩組干槽癥發(fā)生情況比較試驗組無干槽癥發(fā)生，對照組發(fā)生干槽癥1例，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

3 討論

下頜阻生第三磨牙的拔除是口腔外科的常見手術，也是一項較為復雜的手術，由于解剖原因，以及術野顯露困難、血液和唾液對術野的遮擋，在術后會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥從而影響到拔牙術后患者的生活水平和質(zhì)量。因此，對于如何降低拔牙術后并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)在較長時間內(nèi)成為臨床研究的熱點，并隨著科學技術的不斷發(fā)展進步，研究者們主要從以下幾個方面進行嘗試：①抗菌藥物運用，但薛芃等研究發(fā)現(xiàn)，下頜阻生第三磨牙拔除術前使用抗菌藥物并不能減少術后炎性并發(fā)癥[6]，鮑馥羚等研究發(fā)現(xiàn)下頜阻生第三磨牙拔除術后使用抗菌藥物不能降低局部感染率[7]。②術前后漱口水的應用，對減少拔牙創(chuàng)術后感染的發(fā)生有一定的效果。③拔牙方式的改變，采用微創(chuàng)拔牙，以及翻瓣方式的改變，由翻三角瓣改為封套瓣，以減少拔牙術區(qū)疼痛、腫脹的發(fā)生。④拔牙創(chuàng)填塞物，除了拔牙創(chuàng)自身血凝塊外，長期以來，填塞可降解醫(yī)用止血紗布、膠原蛋白海綿、碘仿紗條、明膠海綿等，均取得一定成果。但是，這些方法效果都不夠理想，如鄭靈等[8]于拔牙創(chuàng)中填入可降解止血紗布，通過對照研究發(fā)現(xiàn)，其對于拔牙創(chuàng)止血有較好效果，但對于其他術后并發(fā)癥無明顯作用。因此，如何降低下頜第三磨牙拔除術后并發(fā)癥仍舊是口腔臨床研究的關注焦點。

隨著生物研究的進步，濃縮血小板制品不斷發(fā)展，如今正在興起并逐漸應用于臨床的CGF由Sacco首先研發(fā)，是來源于自體靜脈血的血小板濃縮制品，能較好地促進軟組織創(chuàng)口愈合及骨組織重建，因此在臨床上應用較廣。在CGF之前，濃縮血小板制品還經(jīng)歷了兩代：1984年，發(fā)現(xiàn)第一代的富血小板血漿(platelet-rich Plasma，PRP)，2000年，發(fā)現(xiàn)第二代的富血小板纖維蛋白(Platelet-rich Fibrin，PRF)。三者均是由自體血通過離心后制成，不同的是離心速度和時間，PRP制備方式多樣但均是兩次離心制備，且在第一次離心結束后，在離心液中加入異體的凝血酶(多為牛凝血酶)，因此可能出現(xiàn)排異反應以及交叉感染，在臨床上逐漸被淘汰。相對于PRF，CGF中富含纖維蛋白凝塊大而稠且纖維蛋白含量也更高，從而較PRF具有多樣性并且促進組織的再生性更好，另一方面，CGF比PRF具有更高的抗張強度、更多的生長因子。同時CGF制備中也不會加入異體的凝血酶，具有較高的安全性。因此，臨床上將CGF用來加快軟組織愈合以及加快新骨形成。

在本研究中表明：①試驗組患者術后短期內(nèi)(30 min，1d)拔牙創(chuàng)出血情況較對照組少且程度輕，但3天后無明顯差別；②試驗組患者出現(xiàn)拔牙術后疼痛的例數(shù)及程度均優(yōu)于對照組，但術后7天左右無明顯差異；在現(xiàn)有的對于CGF對創(chuàng)口短期愈合情況(主要是軟組織)的研究中，如：在牙周手術后的創(chuàng)面上覆蓋CGF薄膜，能使創(chuàng)面出血較少，且后期牙齦軟組織形態(tài)恢復良好[9]。對于口腔潰瘍反復發(fā)作的復發(fā)性口腔潰瘍患者，在潰瘍創(chuàng)口上覆蓋CGF膜，能夠減輕患者的疼痛，促進潰瘍的恢復[10]。對于本實驗結果進行分析：CGF提取于自身靜脈血，在差速離心的制備過程，血小板釋放出其中含有大量生長因子，并通過化學鍵結合在三維纖維蛋白支架上，二者協(xié)同發(fā)揮作用。CGF對拔牙創(chuàng)口短期愈合的影響，一方面，在口腔這樣的有菌環(huán)境中，且因為患者進食等需要，食物在口腔中時，很有可能滯留于下頜第三磨牙的拔牙創(chuàng)口中，且由于位置較深，清理不當，導致細菌滋生，這就需要良好的封閉保護創(chuàng)口；而另一方面，由于下頜阻生第三磨牙拔牙創(chuàng)創(chuàng)傷較大出血較多，如果創(chuàng)口軟組織過于緊閉，會影響創(chuàng)口引流，導致血液滯留聚集而出現(xiàn)腫脹。綜上，對于下頜阻生第三磨牙的拔牙創(chuàng)口，既要滿足創(chuàng)口的保護防止拔牙創(chuàng)空虛，又要滿足創(chuàng)口的引流防止腫脹，對于未做其他處理的拔牙創(chuàng)口，多為血凝塊充盈，且容易脫落，而創(chuàng)口內(nèi)填塞CGF的拔牙創(chuàng)，由于其自身的特性，能夠運用比人體血管中高出數(shù)十倍的生長因子等促進創(chuàng)口凝血，以及緩解疼痛，促進免疫趨化，從而能有效的保護創(chuàng)口。但本研究并未顯現(xiàn)CGF在減輕拔牙創(chuàng)腫脹方面的優(yōu)勢，雖然對照組出現(xiàn)了1例干槽癥患者，由于樣本量小，也并不能肯定CGF能預防干槽癥的發(fā)生。

本研究的不足之處，一是觀察結果主要是基于主觀評判，缺少客觀量化評分。二是樣本量偏小，今后應進一步擴大患者量，使實驗結果更客觀科學。

綜上所述，濃縮生長因子CGF應用于下頜阻生第三磨牙拔牙創(chuàng)的填塞，能夠有效的預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，可減少術后出血、減輕患者拔牙創(chuàng)疼痛，值得臨床推廣。