嚴(yán)楨楨，石海紅

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科，江蘇 南通 226001）

新生血管性青光眼不僅對(duì)抗青光眼藥物不敏感，而且具有較大的破壞性和較高的致盲率[1-6]。因此，臨床上采取有效的治療方法尤為重要。本研究旨在探討雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合經(jīng)鞏膜睫狀體光凝+全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2017年9月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的新生血管性青光眼患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例，患者兩只眼睛均為青光眼分在同組。觀察組男性22例，女性18例，年齡24～78歲，平均（57.39±4.35）歲。對(duì)照組男性23例，女性17例；年齡25～80歲，平均（58.13±4.51）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①房角檢查發(fā)現(xiàn)纖維血管膜覆蓋虹膜表面及房角；②經(jīng)藥物治療眼壓不能控制；③年齡24～80歲；④自愿加入本研究，并簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜腫塊、視網(wǎng)膜脫離影響觀察眼底；②精神疾?。虎鄄溉槠诨蛘呷焉锲趮D女。

1.3 方法

所有患者經(jīng)眼底熒光造影診斷，將海德堡共焦激光掃描眼底血管造影儀攝像頭物鏡聚焦在虹膜上，并對(duì)患者實(shí)施經(jīng)熒光素鈉過敏試驗(yàn)，證明未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，經(jīng)患者肘靜脈注入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為10%的熒光素鈉5 ml，并點(diǎn)擊FA模式計(jì)時(shí)，造影劑注射13～50 s后，觀察患者早期虹膜新生血管充盈及滲漏情況。

1.3.1 對(duì)照組采用經(jīng)鞏膜睫狀體光凝+全視網(wǎng)膜光凝治療，行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，再行經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)。①全視網(wǎng)膜光凝術(shù)：術(shù)前采用復(fù)方托吡卡胺充分散瞳，鹽酸奧布卡因表面麻醉3次，采用多波長激光光凝，按照患者病情選擇黃光、紅光光凝，曝光時(shí)間0.3～0.4 s、光斑200～400μm，光斑間隔半個(gè)光斑大小距離，均勻分布激光、防止出現(xiàn)重疊，400～600點(diǎn)/次，間隔時(shí)間2或3 d，4次完成全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，光斑總數(shù)在1 500～2 000點(diǎn)。②經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)：取患者仰臥位，球后麻醉，常規(guī)消毒，應(yīng)用開瞼器將上下眼瞼撐開，將半導(dǎo)體激光器（波長810 nm）探頭中央放置于角膜緣后1.5～1.8 mm，輕壓鞏膜，避開3點(diǎn)和9點(diǎn)，按照患者睫狀體組織是否出現(xiàn)“砰砰”爆破音調(diào)節(jié)功率，功率從1 500 mW開始。若連續(xù)2點(diǎn)未發(fā)生爆破聲，可提高功率50 mW，直至發(fā)生爆破聲后，再調(diào)低功率50 mW，激光發(fā)射方向與視軸平行，持續(xù)時(shí)間2 000 ms，激光點(diǎn)數(shù)18～32點(diǎn)。術(shù)畢結(jié)膜下注射1 mg地塞米松，同時(shí)應(yīng)用紅霉素眼膏包扎術(shù)眼。術(shù)后應(yīng)用抗生素和1%醋酸強(qiáng)地龍滴眼液滴眼，4次/d。

1.3.2 觀察組采用雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合經(jīng)鞏膜睫狀體光凝+全視網(wǎng)膜光凝治療。術(shù)前采用復(fù)方托吡卡胺充分散瞳，鹽酸奧布卡因表面麻醉 3次，聚維酮碘浸泡結(jié)膜囊30 s后用大量生理鹽水沖洗，于患者顳上方或者鼻上方距角膜緣3.5～4.0 mm垂直進(jìn)針，確認(rèn)針尖位于玻璃體腔后注入0.05 ml雷珠單抗（瑞士Novartis Pharma Schweiz AG，注冊證號(hào)：S20140003），棉簽壓迫注射部位，涂抗菌藥物眼膏，紗布遮蓋，術(shù)后抗生素滴眼。于玻璃體腔注射3d后采用經(jīng)鞏膜睫狀體光凝+全視網(wǎng)膜光凝治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后1和6個(gè)月平均眼壓；②觀察兩組患者術(shù)后6個(gè)月視力改善情況，包括視力提高、視力穩(wěn)定、視力下降；③兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較

兩組術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后1和6個(gè)月平均眼壓比較，結(jié)果顯示：①不同時(shí)間點(diǎn)患者的眼壓有差異（F =23.542，P =0.000）；②觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后眼壓有差異（F =18.432，P =0.000），觀察組較對(duì)照組患者術(shù)后眼壓偏低，改善明顯；③兩組患者眼壓的變化趨勢有差異（F =29.634，P =0.000）。見表1和 圖1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較 （n =40，mmHg，±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較 （n =40，mmHg，±s）

組別術(shù)前術(shù)后7天術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月觀察組44.38±2.7625.47±2.0820.19±1.8716.49±1.43對(duì)照組43.89±2.8129.61±2.3123.26±2.0719.83±1.67

圖1 兩組患者眼壓變化趨勢

2.2 兩組患者視力改善情況

兩組患者隨訪6個(gè)月后視力改善情況比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z =3.421，P =0.001），觀察組視力改善明顯。見表2。

表2 兩組患者視力改善情況比較 [n =40，例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.869，P =0.053）。治療后對(duì)患者實(shí)施經(jīng)眼底熒光造影，觀察組發(fā)生熒光素滲漏1例，對(duì)照組發(fā)生熒光素滲漏2例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.147，P =0.841）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 （n =40）

3 討論

新生血管性青光眼是以房角和虹膜新生血管為特征表現(xiàn)的一種青光眼，同時(shí)也是一種難治性青光眼，多由視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、靜脈阻塞及糖尿病性視網(wǎng)膜病變所致[7-8]。目前，臨床上對(duì)于新生血管性青光眼主要采用對(duì)癥治療和緩解疼痛等手段[9-10]。

近年來睫狀體光凝術(shù)已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，該方法具有便于操作、安全性高、價(jià)格便宜等特點(diǎn)。經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)主要是利用激光的熱凝固效應(yīng)，使睫狀體產(chǎn)生熱損傷，造成睫狀體色素上皮以及非色素上皮凝固性壞死，進(jìn)一步破壞產(chǎn)生房水的睫狀上皮，使房水分泌及眼壓降低[11-12]。全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼的原理主要是光凝封閉了大片視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，改善視網(wǎng)膜缺血，降低由于缺血而誘導(dǎo)的新生血管因子分泌，從而減少視網(wǎng)膜和虹膜新生血管的形 成[13]。雷珠單抗是一種人源化重組單克隆抗體，與血管內(nèi)皮生長因子-A亞型有較高的親和力，能夠抑制新生血管形成和滲出等病理反應(yīng)，促使房角和虹膜的新生血管消退，減輕患者疼痛癥狀及眼部炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后[14]。術(shù)前進(jìn)行玻璃體腔注射雷珠單抗，患者房角和虹膜新生血管消退，眼壓下降及癥狀減輕，能夠?yàn)橄乱徊绞中g(shù)做好準(zhǔn)備[15]。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的平均眼壓低于術(shù)前，觀察組術(shù)后7 d、1和3個(gè)月眼壓低于同期對(duì)照組，且兩組變化趨勢有差異，說明雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合經(jīng)鞏膜睫狀體光凝+全視網(wǎng)膜光凝可降低患者眼壓；觀察組隨訪6個(gè)月視力提高率高于對(duì)照組，說明雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合經(jīng)鞏膜睫狀體光凝+全視網(wǎng)膜光凝可提高患者視力。同時(shí)在治療后實(shí)施經(jīng)眼底熒光造影，有助于了解患者眼底疾病情況，及時(shí)指導(dǎo)治療，有效預(yù)防發(fā)生其他病變。

綜上所述，雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合經(jīng)鞏膜睫狀體光凝+全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼的效果顯著，值得推廣應(yīng)用。但本研究還存在一些不足之處，病例數(shù)相對(duì)較少，觀察時(shí)間相對(duì)較短，還需在后續(xù)中增加病例數(shù)和延長觀察時(shí)間。