顧安信 黃錦義 劉玉萍 梁瑩 蔣麗麗 潘雪勤 全燕芳 陶秀花

（廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院預防保健科 廣西 南寧 530199）

肝癌(HCC)是廣西及至世界上常見的惡性腫瘤，惡性程度非常高[1],在早期少有特異性癥狀，大多數(shù)患者到醫(yī)院就診時已屬中、晚期，不僅需要花費巨額診療費用，且治療效果也很差，屬于高發(fā)且危害較大的惡性腫瘤[2]。武鳴區(qū)壯族人口占本地區(qū)人口85%，壯族人群肝癌發(fā)病現(xiàn)狀和防治有待研究。2014年6月中央補助廣西重大公共衛(wèi)生專項資金肝癌早診早治項目在武鳴區(qū)（原武鳴縣）設為項目點之一，本研究利用國家專項資金、武鳴區(qū)級科研資金及部分自籌資金開展武鳴壯族地區(qū)肝癌高發(fā)人群篩查和早診早治研究項目，在廣西腫瘤防治研究所項目組指導下進行，對武鳴壯族地區(qū)的肝癌高發(fā)人群建立資料庫，理清本地區(qū)肝癌流行病學狀況，提高本地區(qū)肝癌的早診早治率，提升肝癌防治隊伍技術水平，為下一步開展工作積累經(jīng)驗。課題時間選取自2014年9月至2017年6月在廣西武鳴區(qū)域內(nèi)壯族人群較為聚集的9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展肝癌篩查，收集HBsAg陽性人群資料列為肝癌高發(fā)人群，并在2015年7月至2017年6月連續(xù)進行隨防，對檢出的肝癌患者開展早期確診早期治療。

1.程序與方法

1.1 研究對象和技術要點

篩查方案參照《中國癌癥篩查及早診早治技術方案（2011年版）》進行[3]，篩查目標人群為壯族人群較為聚集的9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，且絕大多數(shù)為農(nóng)村人口，將男性35歲—64歲、女性45歲-64歲列為目標人群，進行肝病知識宣教，使用統(tǒng)一試劑應用ELISA法檢測血清HBsAg，及時出具結(jié)果，確定肝癌高發(fā)人群；篩查出不少于1000名血清HBsAg陽性者，每年對不少于1000例次肝癌高發(fā)人群進行血清甲胎蛋白（AFP）檢測及腹部臟器B超檢查，并對發(fā)現(xiàn)的肝癌患者進行治療。早期癌指腫瘤小于5cm，無淋巴結(jié)及其他器官轉(zhuǎn)移。

隨訪原則：（1）AFP（-）、B超（-）者：每6個月復查一次；（2）AFP（+）、B超（-）者：對AFP含量在8ng/ml以上者，每半年復查一次；如＞200μg/L者，每月復查一次，直至作出肝癌臨床診斷或排除。對AFP升高而難以確診肝癌者，同時做其他檢查如CT等，并每1—2個月隨訪一次以得出診斷。（3）所有肝癌高發(fā)人群作好記錄、跟蹤隨訪，與疑似患者和隨防依從性不高人員保持聯(lián)系，作好記錄、分析。（4）對確診的肝癌患者，作臨床隨訪，進行生存期（生存率）分析。

表1 初篩、隨防情況表

表2 肝癌患者存活率表

治療原則：具有手術指征的積極進行手術治療，對不適合手術切除的患者，積極做其它治療。

1.2 時間段安排

2014年9 月－2015年6月設為第一年度，以后當年7月至次年6月設為下一年度，由此類推。通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)開展宣傳發(fā)動，自愿參與，登記造冊，以身份證實名檢測和計算年齡。

2.結(jié)果

2.1 隨防結(jié)果

三年篩查出HBsAg陽性者2225人中，男性1297人，女性928人（表1）。男女各占比為58.3%和41.7%，男性陽性率高于女性。通過三個年度隨防，發(fā)現(xiàn)早期癌較晚期癌存活率高見表2。。

2.2 依從性情況

第2.三年度完成一次隨訪分別為1302人、1076人，完成二次隨訪分別為302人、467人，完成二次隨訪占當年隨防基數(shù)比率分別為18.6%、21.0%。當年度隨訪例次分別為1604例次、1543例次，達到本項目要求。

2.3 漏診情況

通過查閱病歷，發(fā)現(xiàn)第三年度漏診3例，2例為既往肝癌手術患者，隨防不到位導致漏診；1例為依從性差，不配合隨防，查閱住院病歷發(fā)現(xiàn)。

2.4 B超診斷情況及占比。

第二年度B超檢出異常者有377例，例數(shù)和占比（%）依次分別為光點增強180（47.8）、脂肪肝90（23.9）、肝硬化81（21.4 ）、肝囊腫36（9.5）、肝癌18（4.8）、血管瘤18（4.8）、其它異常8（2.1 ），部分患者有多種異常報告。第三年度B超檢出異常者有56例，例數(shù)和占比（%）依次分別為肝硬化21（37.5）、肝癌18（32.1 ）、血管瘤6（10.7）、肝囊腫1（1.8）、脂肪肝1（1.8）、光點增強1（1.8）、其它異常2（3.6）。肝光點增強原因分析：本地壯族人群有食生魚片習慣，肝吸蟲病可能性大。

2.5 檢出的肝癌患者早治率及預后情況

截止2018年6月，早期癌患者一年存活率均為100%，第一.二年度兩年存活率分別為100%、94.4%。第三年度兩年觀察期未到。

3.討論

3.1 乙型肝炎病毒(HBV)感染與肝癌的密切相關。

HBV感染與肝癌的發(fā)生密切相關，45%的肝癌由HBV引起[3-5]。本研究目標人群篩查出HBsAg總陽性率為8.51%，本地區(qū)在全國呈下降趨勢下仍偏高，可能與選取人群的年齡有關，及與本地區(qū)乙肝病毒感染高發(fā)有關。三年經(jīng)項目檢出肝癌患者總?cè)藬?shù)為45人，與漏診的3人合計為48人，目標人群肝癌發(fā)病率為183.62/10萬（48/26141）。本研究將最近報道的2014年廣西腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤數(shù)據(jù)[6]作為一般人群數(shù)據(jù)進行對比，2014年廣西腫瘤登記地區(qū)肝癌發(fā)病率為40.87/10萬，目標人群肝癌發(fā)病率比較一般人群肝癌發(fā)病率明顯高，是后者的4.5倍（183.62/40.87），表明該目標人群年齡段是肝癌的高發(fā)年齡且本地區(qū)可能是肝癌高發(fā)區(qū)。三年度HBsAg陽性人群肝癌發(fā)病率為2157.30/10萬（48/2225），是一般人群發(fā)病率的52.8倍（2157.30/40.87），證實HBsAg陽性人群是肝癌高發(fā)人群。在肝癌患病性別比方面，三個年度男性均顯著高于女性，說明男性肝癌發(fā)病風險高于女性，與文獻報道[7]的中國男性肝癌新發(fā)病例占比72.8%相似。綜上，防控HBV感染對于降低肝癌的發(fā)病是十分必要的。

3.2 早診早治能有效提高肝癌患者生存率

三年度早期肝癌與患者總數(shù)占比為57.8%（26/45），表2顯示早期癌患者較晚期癌存活率高，且隨時間延長存活率差距更大。較之文獻[8]報道的未經(jīng)篩查自然就診的人群通過各種方法治療后的存活率高。較之中、晚期患者，治療效果好，存活時間長且能繼續(xù)生產(chǎn)勞動，因此在現(xiàn)有條件下對高發(fā)人群進行篩查是十分必要的，具有明顯的社會效益和經(jīng)濟效益[9]。但項目開展時間尚短，有待進一步隨防觀察諸如5年、10年存活率等指標。

3.3 提高B超醫(yī)師技術水平是肝癌篩查成功的重要因素

本項目尚有一定的漏診率，且第2.三年度B超檢出的疾病譜不盡相同，呈現(xiàn)較大波動，這可能與人群依從性和檢查者水平尤其是B超醫(yī)師技術水平有密切相關，這一結(jié)果與其它地區(qū)同類項目報道[10]的相似，提示需提高B超醫(yī)師的技術不平，從而提高本地區(qū)肝癌防治隊伍技術水平。

3.4 提升人群依從性和參檢率是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的關鍵因素之一

兩個年度隨防依從性均偏低。查閱2016年至2017年兩年度肝癌住院病例（含來院二次手術或化療等患者）共256人，同時HBsAg陽性者有59人，HBsAg陽性者有肝癌患者中占比13.2%（59/446）。較之本項目肝癌高發(fā)人群發(fā)病率2.16%（48/2225）明顯高?？赡芘c目標人群依從性和參檢率有關系，需要加強肝病知識普及和宣傳力度，增加配合。

綜上，武鳴壯族地區(qū)人群健康水平隨著全國經(jīng)濟、社會發(fā)展共同進步，HBV感染率屬普通水平，但肝癌高發(fā)人群發(fā)病率高，對高發(fā)人群開展早期篩查并早期治療，能獲得更多的機會。項目的持續(xù)開展對提高本地區(qū)肝癌的早診早治率，提升肝癌防治技術水平，促進民族地區(qū)社會和諧具有重要意義。