徐憲連

（桓臺(tái)縣人民醫(yī)院 山東 淄博 256400）

1.資料與方法

患者，男，52歲，因“陣發(fā)性胸痛12小時(shí)”于2018年3月10日入院?；颊咦杂撞轶w發(fā)現(xiàn)右位心，平素?zé)o明顯不適感。入院12小時(shí)前患者活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛，右側(cè)胸部為主，約手掌大小，伴胸悶，休息5分鐘左右可自行緩解，12小時(shí)來(lái)每于活動(dòng)時(shí)胸痛出現(xiàn)，每次持續(xù)3-5分鐘不等，偶有休息時(shí)發(fā)作。入院后即告知大夫?yàn)橛椅恍摹２轶w：血壓123/68mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率54次/分，律齊，心濁音界位于右胸部，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院心電圖：I、aVL導(dǎo)聯(lián)T波負(fù)正雙向，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波淺倒（圖1），非典型右位心表現(xiàn)[1]；胸片：主動(dòng)脈結(jié)、心尖及胃泡位于右側(cè)（圖2）；心臟彩超：鏡像右位心，未見其他心臟畸形。高敏肌鈣蛋白T：13.40pg/mL(0～14)；余血常規(guī)及血生化未見明顯異常，診斷不穩(wěn)定型心絞痛，鏡像右位心。入院后經(jīng)常規(guī)抗栓、擴(kuò)冠治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。擇期給予冠狀動(dòng)脈造影：5F TIG造影導(dǎo)管后前位到達(dá)左冠狀動(dòng)脈口：左冠脈未見明顯狹窄；右前斜位45°，TIG造影管到達(dá)右冠脈口困難，反復(fù)調(diào)整仍超選圓錐支，更換6F JR4.0造影導(dǎo)管，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)為主慢慢調(diào)整較容易到位：右冠脈呈反C形，近段次全閉塞；選擇6F JR3.5指引導(dǎo)管（體位及操作手法同造影），SION blue導(dǎo)絲通過(guò)病變到達(dá)右冠脈遠(yuǎn)端，Maverick 2.0×15mm球囊狹窄處8atm預(yù)擴(kuò)張，植入樂(lè)普4.0×18mm支架1枚，并NC Sprinter 4.0X12mm球囊支架內(nèi)后擴(kuò)（圖3），7天后出院。常規(guī)阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀口服，隨訪至今無(wú)不適。

2.討論

右位心是一種少見無(wú)分流的先天性心血管病，為心臟在胚胎發(fā)育時(shí)因旋轉(zhuǎn)異常而致心臟位于右側(cè)胸腔，心尖指向右側(cè)[2]。根據(jù)解剖部位不同，右位心可分為鏡像右位心、右旋心和心臟右移。其中鏡像右位心是心臟位于右側(cè)胸腔，心尖指向右前方，左右心腔反位，其心房、心室和大血管位置猶如正常左位心之鏡面像，常伴有內(nèi)臟反位。結(jié)合病史及胸片、彩超等臨床輔助檢查，本患者即為此類型。單純右位心不合并其他心血管畸形者并不引起明顯的病理生理變化，不引起臨床癥狀，健康狀況亦不受影響，預(yù)期壽命同正常人相仿。

本患者活動(dòng)時(shí)胸痛以右側(cè)胸部為主，于既往報(bào)道的心前區(qū)[3]或胸骨后[4]有所不同，臨床表現(xiàn)不典型，且心電圖不支持典型右位心表現(xiàn)，好在患者第一時(shí)間提供右位心病史才避免誤診的發(fā)生。鏡像右位心由于心房、心室和大血管位置呈現(xiàn)為正常心臟的鏡中像，因此常規(guī)左冠狀動(dòng)脈位于右側(cè)而右冠狀動(dòng)脈位于左側(cè)。投照體位上頭位和足位不變，而原來(lái)的左、右投照體位位置互換，導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈開口的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作均與一般患者的常規(guī)操作相反。進(jìn)左冠狀動(dòng)脈口時(shí)我們選擇后前位，進(jìn)右冠狀動(dòng)脈時(shí)選擇右前斜位45°。操作手法也從順時(shí)針旋轉(zhuǎn)改為以逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)為主，相比較TIG多功能導(dǎo)管，Judikins導(dǎo)管更易到位，且選擇型號(hào)偏小的導(dǎo)管操作更順手。而導(dǎo)絲、球囊及支架選擇并無(wú)太大差異。

右位心較為少見，心絞痛發(fā)作時(shí)癥狀多不典型，臨床應(yīng)根據(jù)病史、查體及輔助檢查做出正確診斷。因解剖結(jié)構(gòu)異常，冠脈造影時(shí)投照體位及操作手法與常規(guī)不同，同時(shí)右位心冠脈血管起源、分布、走形等變異發(fā)生率更高，因此手術(shù)醫(yī)生應(yīng)充分了解其解剖結(jié)構(gòu)，選擇自己熟悉的器械，操作手法要針對(duì)解剖變異的特點(diǎn)靈活多變，根據(jù)術(shù)中出現(xiàn)的不同情況隨機(jī)應(yīng)變及時(shí)處理，盡量由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者來(lái)完成，以提高手術(shù)的成功率。