李垂啟 許顧軍 張曄 王艷輝 王毅 馬佳

(遼寧葫蘆島解放軍第313醫(yī)院 遼寧 葫蘆島 125000)

脛骨骨折是骨科臨床中常見(jiàn)的骨折類型，傳統(tǒng)治療手段為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)方式需廣泛的骨膜剝離以及粗暴的手法復(fù)位，對(duì)骨折端的血液循環(huán)造成嚴(yán)重的破壞，同時(shí)由于脛骨的解剖特點(diǎn)，脛骨前內(nèi)側(cè)只有皮膚覆蓋，血運(yùn)供應(yīng)差，發(fā)生在中下1/3的骨折易發(fā)生骨不連，骨髓炎或皮膚壞死。隨著微創(chuàng)技術(shù)理念的進(jìn)步和完善，經(jīng)皮微創(chuàng)結(jié)合有限切開(kāi)復(fù)位技術(shù)治療脛骨干骨折越來(lái)越得到臨床認(rèn)可，我們收集2011年3月－2014年3月90例脛骨干骨折病人，分組對(duì)比研究經(jīng)皮微創(chuàng)結(jié)合有限切開(kāi)復(fù)位技術(shù)治療此類骨折，觀察其效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年3月－2014年3月收治脛骨干骨折90例患者，按手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組兩組，觀察組為經(jīng)皮微創(chuàng)結(jié)合有限切開(kāi)復(fù)位技術(shù)手術(shù)，共45例，男27例，女18例，年齡19～67歲，平均年齡41.2 歲；受傷原因有交通傷32例，摔傷5例，高處墜落傷4例，運(yùn)動(dòng)傷4例，受傷至手術(shù)時(shí)間3h～10天，骨折按AO分型：A型10例，B型25例，C型10例，對(duì)照組為同期行傳統(tǒng)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，共45例，男31例，女14例，年齡20～71歲，平均42.5歲，受傷原因?yàn)榻煌▊?5例，摔傷6例，運(yùn)動(dòng)傷4例，受傷至手術(shù)時(shí)間3h～13天，骨折按AO分型：A型12例，B型24例，C型9例。

1.2 手術(shù)方法

觀察組完善術(shù)前常規(guī)檢查，常規(guī)石膏固定或支具固定，穩(wěn)定骨折防止進(jìn)一步移位或加重?fù)p傷，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，冷敷、消腫等對(duì)癥治療，受傷時(shí)間短，皮膚條件好，腫脹程度輕的患者急診硬腰麻醉下手術(shù)，不能急診手術(shù)的患者待全身情況好轉(zhuǎn)，腫脹消退，皮膚條件改善之后手術(shù)，結(jié)合影像學(xué)資料，根據(jù)骨折情況選取適當(dāng)長(zhǎng)度同型規(guī)格鎖定鋼板（骨折遠(yuǎn)近端能上3～4枚螺釘）3塊，消毒術(shù)中備用2塊，1塊于手術(shù)消毒前在C型臂下標(biāo)記骨折遠(yuǎn)近端切口位置，術(shù)前先行牽引或手法調(diào)整骨折復(fù)位，必須達(dá)到骨折功能復(fù)位，恢復(fù)下肢力線，若合并腓骨骨折，腓骨上段骨折不處理，中下段骨折行切口復(fù)位直型解剖板固定，脛骨骨折若皮膚條件好則選脛骨內(nèi)側(cè)切口，于脛骨內(nèi)側(cè)上段或下段切口約2～3cm，切口皮膚及深筋膜，不切開(kāi)骨膜，以骨膜剝離子于皮下及骨膜間建立皮下隧道直至骨折遠(yuǎn)端，將鎖定鋼板于切口內(nèi)沿皮下隧道越過(guò)骨折線直到骨折對(duì)策，于C型臂透視下調(diào)整鋼板位置，保證鋼板位于骨折兩側(cè)基本對(duì)等，鋼板位于骨面中央，若發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位不滿意，則于骨折端行1～2cm左右小切口輔助復(fù)位，清場(chǎng)軟組織坎頓等影響復(fù)位因素，骨折復(fù)位滿意后，取備用同型規(guī)格消毒鋼板于皮外與骨折外鋼板重疊，透視下確認(rèn)無(wú)誤，于皮外標(biāo)記螺釘孔位置，保證遠(yuǎn)近端最少3枚螺釘；若內(nèi)側(cè)皮膚不好，則選用鋼板放置脛骨外側(cè)，皮下隧道建立于肌肉與骨膜間，由于肌肉遮擋，鋼板放置后，透視位置滿意，以克氏針2枚于骨折遠(yuǎn)近端分別與遠(yuǎn)近端各一釘孔固定，體表鋼板套于克氏針上，標(biāo)記其余釘孔位置，皮膚釘孔位置尖刀開(kāi)口，以鈍頭自制定位針定位鋼板釘眼，套筒順序置入，鎖緊，順序置入螺釘，透視下見(jiàn)骨折復(fù)位滿意，若骨折端分離較大，骨端分離＞2～3cm，考慮愈合有困難，則選擇取髂骨植骨。沖洗后放置引流，關(guān)閉傷口。對(duì)照組行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，骨折復(fù)位后選取合適同類型鎖定鋼板固定，腓骨骨折同法處理，沖洗后放置引流，關(guān)閉傷口。兩組病人術(shù)后行引流24～48h，術(shù)后常規(guī)護(hù)理，抗生素應(yīng)用3～5d，甘露醇消腫，主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉及活血藥物防止靜脈血栓，1周后佩戴支具下地活動(dòng)，10-12d拆線。骨折粉碎移位嚴(yán)重待骨痂生長(zhǎng)明顯后再行下地鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

兩組觀察指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪30個(gè)月，根據(jù)Johner-Wrubs標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定，將病例分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

微創(chuàng)手術(shù)觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)見(jiàn)表1。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。按Johner-Wrubs標(biāo)準(zhǔn)療效判定對(duì)比術(shù)后功能恢復(fù)，觀察組：優(yōu)25例，良14例，可4例，差2例；對(duì)照組優(yōu)17例，良14例，可7例，差7例，組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組觀察指標(biāo)比較，見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組Johner-Wrubs標(biāo)準(zhǔn)療效判定對(duì)比，見(jiàn)表3。

表 兩組療效比較（例）

3.討論

脛骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折，約占全身骨折14%左右，手術(shù)治療是其主要治療手段，但傳統(tǒng)手術(shù)需要廣泛的骨膜剝離以及追求解剖復(fù)位造成血供的極大破壞，有研究表明傳統(tǒng)手術(shù)操作步驟及置板方式對(duì)脛骨的供血穿支動(dòng)脈干擾達(dá)到86%，且由于脛骨內(nèi)側(cè)肌肉等軟組織缺乏，術(shù)后極易出現(xiàn)愈合不良，骨不連、傷口感染、皮膚壞死、骨髓炎等并發(fā)癥。極大的增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的投入。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及器械的改進(jìn)，骨折固定的方式也多樣化，骨折固定手術(shù)的微創(chuàng)理念主要優(yōu)勢(shì)在于骨膜外剝離，不破壞骨膜，對(duì)骨折區(qū)血運(yùn)干擾小，術(shù)中出血少，最大程度的減少了骨折區(qū)及置板區(qū)周圍軟組織及其血供的破壞，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[1-2]，本次發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生3例（6.67%），對(duì)照組發(fā)生12例(26.67%)，觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05),說(shuō)明采取更小的切開(kāi)，血液循環(huán)的少破壞能有效的減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少(P＜0.05)，且發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)組的病人總體骨折愈合時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯縮短(P＜0.05)，也證明血液循環(huán)的保持是提高骨折的愈合一個(gè)重要方面，骨折的盡早愈合也能減少發(fā)生斷板的機(jī)會(huì)，但微創(chuàng)手術(shù)組并未完全避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，本組病例發(fā)生3例，主要為傷口感染及皮膚壞死，這3例病人都為交通傷，交通傷屬于高能量暴力損傷，骨折多為粉碎性骨折，軟組織創(chuàng)傷較重，血液循環(huán)破壞重，微創(chuàng)手術(shù)雖最大程度的減少了對(duì)骨折供血的破壞，但仍是一種侵襲性破壞性創(chuàng)傷因素，增加了手術(shù)感染及術(shù)區(qū)血運(yùn)的破壞，同時(shí)由于微創(chuàng)時(shí)不能對(duì)骨折區(qū)的移位直接復(fù)位，而術(shù)前多次牽引或手法掰、折、頂?shù)膹?fù)位仍有可能加重軟組織損傷造成血運(yùn)破壞，再者，骨折復(fù)位不滿意或出現(xiàn)軟組織坎頓于骨折端，需在骨折區(qū)輔助1～2cm小切口復(fù)位，也加重了骨折區(qū)的血運(yùn)破壞，這可能導(dǎo)致了本組微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥的不能完全避免。

微創(chuàng)手術(shù)操作時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)長(zhǎng)，考慮為兩方面因素：（1）麻醉成功后，切片前對(duì)骨折的預(yù)先復(fù)位，對(duì)于骨折粉碎或長(zhǎng)斜螺旋形骨折移位較多的復(fù)位需更多的時(shí)間才能達(dá)到滿意的復(fù)位。（2）術(shù)中操作需要反復(fù)多次的C型臂使用，而不像傳統(tǒng)手術(shù)1～2次透視即可。（3）若碰到難復(fù)性骨折，術(shù)中骨折區(qū)輔助1～2cm小切口復(fù)位，也增加了手術(shù)時(shí)間。另外我們發(fā)現(xiàn)，技術(shù)熟練的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)能明顯的縮短手術(shù)時(shí)間。

從兩組病人按Johner-Wrubs標(biāo)準(zhǔn)療效判定對(duì)比術(shù)后功能恢復(fù)情況看，微創(chuàng)手術(shù)組病人手術(shù)后優(yōu)良率39例（86.67%），顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)組31例（68.89%）(P＜0.05)，提示微創(chuàng)技術(shù)在脛骨骨折病人功能恢復(fù)上優(yōu)勢(shì)明顯，主要體現(xiàn)在骨折的愈合更早，更能在早期行功能鍛煉，早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，更早的早期負(fù)重。本組病人微創(chuàng)手術(shù)組仍有6例（13.33%）功能一般，均為C型以上骨折，也提示，對(duì)于嚴(yán)重的脛骨骨折，微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)方式選擇有待臨床進(jìn)一步探討，有文獻(xiàn)報(bào)道，建議C2型以上骨折輔助小切口復(fù)位[3]，另外，若發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位固定后骨端分離較大，達(dá)2-3mm以上，判斷骨折不愈合可能性比較大[4]，建議常規(guī)取髂骨植骨，本組病例有3例病人發(fā)生，取髂骨植骨后痊愈，無(wú)骨不連發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)治療脛骨干骨折效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療，能在術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)上達(dá)到滿意效果，但在手術(shù)適應(yīng)癥上需要慎重選擇。