卞方云，凌 利，梅 霞

（江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院放射科，江蘇 揚(yáng)州 225002）

卵巢惡性腫瘤是成年女性的多發(fā)病與常見病之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率，其發(fā)病率在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于子宮體癌和子宮頸癌［1］。本病早期多無明顯臨床表現(xiàn)，大部分患者確診時(shí)已為中晚期，預(yù)后較差，因此，及時(shí)診斷治療對(duì)提高患者的生存率尤為重要。CT能較清晰地顯示盆腔各器官的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)卵巢腫瘤具有很高的檢出能力。筆者選擇經(jīng)病理證實(shí)的25例卵巢惡性腫瘤的臨床及CT資料，以探討CT檢查對(duì)卵巢惡性腫瘤的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013—2017年我院收治的卵巢惡性腫瘤患者25例，年齡20～68歲，中位數(shù)47歲，病程2 d～3年。臨床癥狀：下腹部隱痛12例，腹脹6例，伴肛門墜脹感4例，腹部捫及包塊3例，陰道少量出血2例，9例為體檢發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125升高21例，其中12例＞100 U/mL；CA19-9升高4例，1例 ＞1 945 U/mL，3例在 44.9～50.1 U/mL；CEA 升高2例，1例為 132 ng/mL，1例為 83.9 ng/mL。

1.2 儀器與方法 所有患者均在術(shù)前1周內(nèi)行CT檢查。采用GE Hispeed Dual CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：140 kV，130 mAs，層厚、層距均為10 mm。檢查前1 h飲1%泛影葡胺溶液800 mL，陰道留置紗布，200 mL溶液保留灌腸。掃描范圍從髂棘或腫瘤上緣至恥骨聯(lián)合下緣。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑選用碘海醇，劑量1.5 mL/kg體質(zhì)量，注射流率3 mL/s。分別于注入對(duì)比劑30、60 s行動(dòng)脈期、靜脈期掃描，部分延遲90 s掃描。

1.3 CT圖像分析 ①參照國(guó)內(nèi)報(bào)道［2］對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行分型：Ⅰ型為囊性；Ⅱ型為囊實(shí)性，又分為3個(gè)亞型，Ⅱa型囊性成分＞2/3，Ⅱb型實(shí)性成分占1/3～2/3，Ⅱc型實(shí)性成分＞2/3；Ⅲ型為實(shí)性。②腫瘤的形態(tài)及大小。③強(qiáng)化情況，與平掃比較CT值增加＞20 HU為明顯強(qiáng)化；增加10～20 HU為中度強(qiáng)化；＜10 HU為輕度強(qiáng)化。④腫瘤的位置，與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，腹腔、網(wǎng)膜及淋巴結(jié)情況。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 25例中上皮類惡性腫瘤20例，其中漿液性囊腺癌9例，透明細(xì)胞癌4例，子宮內(nèi)膜樣腺癌3例，低分化腺癌2例，黏液性囊腺癌1例，混合性腺癌1例；生殖類惡性腫瘤1例，為惡性畸胎瘤；性索間質(zhì)類惡性腫瘤2例，均為顆粒細(xì)胞瘤；轉(zhuǎn)移瘤2例。

2.2 CT表現(xiàn) 25例中23例定性診斷正確，準(zhǔn)確率為92.0%。25例共33個(gè)病灶，左側(cè)9例，右側(cè)8例，雙側(cè)8例。腫瘤最大徑2.2～23.0 cm，其中＜5 cm 5個(gè)（15.2%），＞5 cm 28個(gè)（84.8%）。17個(gè)為卵圓形，16個(gè)輪廓不規(guī)則；腫瘤多表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊（Ⅱ型），共計(jì)30個(gè)，Ⅱa型8個(gè)，Ⅱb型13個(gè)，Ⅱc型9個(gè)，Ⅲ型3個(gè)，囊壁及間隔厚薄不均，囊腔內(nèi)緣凹凸不平，19個(gè)囊腔內(nèi)緣見壁結(jié)節(jié)。所有腫塊均強(qiáng)化，明顯強(qiáng)化17例（68.0%），中度強(qiáng)化6例（24.0%），輕度強(qiáng)化2例（8.0%）。腫瘤內(nèi)出血1例，鈣化2例，周圍浸潤(rùn)10例，腹盆腔積液13例，腹膜轉(zhuǎn)移11例（44.0%）。

3 討論

卵巢惡性腫瘤致死率居各類生殖器官惡性腫瘤的首位，卵巢癌5年生存率為30%～35%［3］，后期易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是其高病死率的主要原因［4］。本組卵巢癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已有44.0%的患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。因卵巢體積小且位于盆腔深處，患者早期多無明顯不適，而我國(guó)女性多無定期體檢的習(xí)慣，約70%發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期［5］。隨著婦女保健工作的開展，目前這種狀況正逐漸得到改善，本組9例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，占36.0%。但最新統(tǒng)計(jì)［6］數(shù)據(jù)表明，近年來卵巢腫瘤的發(fā)生率呈明顯增加趨勢(shì)，需引起重視。本組主要臨床表現(xiàn)為下腹隱痛，占 48.0%（12/25），84.0%（21/25）的患者實(shí)驗(yàn)室檢查CA125不同程度升高，這有助于對(duì)腫瘤性質(zhì)的判斷［7］。

3.1 CT表現(xiàn) CT檢查能較詳細(xì)地觀察腫瘤內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)腫瘤性質(zhì)的判斷優(yōu)于超聲，同時(shí)對(duì)評(píng)價(jià)腫瘤的范圍、淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移具有更大優(yōu)勢(shì)，是卵巢癌最常見的檢查方法［8-9］。

卵巢惡性腫瘤CT多表現(xiàn)為體積較大的腫塊，最大可達(dá)肋下，本組＞5 cm占84.8%，單雙側(cè)均可發(fā)病。腫塊以囊實(shí)性多見，本組占90.9%（30/33），Ⅱb和Ⅱc型最常見，腫塊呈卵圓形或不規(guī)則型，有周圍浸潤(rùn)時(shí)輪廓不規(guī)整，與組織的間隙消失，囊壁及分隔見不規(guī)則增厚，囊內(nèi)或囊外見壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭攒浗M織成分；實(shí)性為主的腫塊內(nèi)可見片狀壞死區(qū)；增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)質(zhì)部分和囊壁均不同程度強(qiáng)化，壁結(jié)節(jié)和實(shí)性成分在增強(qiáng)掃描后顯示更清晰。壁結(jié)節(jié)是上皮性腫瘤的特征性表現(xiàn)，且其數(shù)量與腫瘤的惡性程度呈正相關(guān)，本組中上皮類腫瘤占80.0%（20/25），多有此改變，以囊腺癌和透明細(xì)胞癌表現(xiàn)明顯，后者囊壁厚而不規(guī)則，囊內(nèi)偏心性息肉樣突起較漿液性囊腺瘤強(qiáng)化更顯著（圖1）。卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的不規(guī)則囊實(shí)性腫塊內(nèi)實(shí)性成分相對(duì)較多，囊中見片狀、環(huán)狀實(shí)性軟組織密度影，可見向心性結(jié)節(jié)樣突起并與囊壁寬基底相連。顆粒細(xì)胞瘤是最常見的性索間質(zhì)類惡性腫瘤，多為單側(cè)卵圓形或分葉狀的實(shí)質(zhì)性腫塊，易出血、囊變，腫瘤密度不均或完全為囊性，邊界清晰，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)成分輕度強(qiáng)化；因腫瘤分泌雌激素，多伴子宮內(nèi)膜增生（圖2）。卵巢惡性腫瘤易侵犯輸卵管、子宮及對(duì)側(cè)卵巢，易出現(xiàn)腹腔積液，腹膜受累時(shí)增厚呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則的軟組織腫塊（圖3），范圍較廣時(shí)可形成“網(wǎng)膜餅”。根據(jù)上述影像學(xué)表現(xiàn)，多數(shù)卵巢來源的惡性腫瘤術(shù)前CT均能準(zhǔn)確診斷。本組術(shù)前CT定性診斷符合率為92.0%（23/25）。漏診2例中1例卵巢子宮內(nèi)膜樣癌伴子宮內(nèi)膜樣腺癌因卵巢病灶小而漏診；1例是成熟性囊性畸胎瘤伴惡變，回顧性觀察，可見局部囊壁增厚，軟組織成分較多伴中度強(qiáng)化，部分邊界欠清晰，應(yīng)提示惡變的可能性（圖 4）。

3.2 鑒別診斷 卵巢惡性腫瘤主要與以下幾類病變鑒別診斷：①卵巢良性腫瘤，腫塊多為囊性，囊壁及分隔薄而均勻，邊緣光整，與周圍組織分界清晰，增強(qiáng)掃描后多不強(qiáng)化或輕度均勻強(qiáng)化。而惡性腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，以囊實(shí)性多見，囊壁及分隔厚且不均，可見結(jié)節(jié)狀突起，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化；易侵犯周圍結(jié)構(gòu)，如發(fā)現(xiàn)局部浸潤(rùn)、腹膜種植、淋巴及血運(yùn)轉(zhuǎn)移征象，提示為惡性腫瘤［10］。②非卵巢源性病變，a.盆腔炎性包塊，炎性病變彌漫、邊界不清時(shí)與惡性腫瘤難以區(qū)別，炎性包塊邊界模糊，周圍脂肪間隙密度增高，與周圍組織粘連較惡性腫瘤更為顯著，強(qiáng)化程度更高且多為持續(xù)性強(qiáng)化，臨床常有發(fā)熱、腹痛、中性粒細(xì)胞升高等表現(xiàn)，惡性腫瘤多無此表現(xiàn)［11］。b.闊韌帶肌瘤和漿膜下子宮肌瘤發(fā)生變性壞死時(shí)需與卵巢惡性腫瘤鑒別，肌瘤邊緣多光整，與子宮相連續(xù)，增強(qiáng)掃描瘤體與子宮強(qiáng)化基本一致，依據(jù)卵巢動(dòng)脈供血定位卵巢源性腫瘤也是一個(gè)重要的鑒別方法［12］。③非贅生性囊腫，多＜5 cm，呈類圓形單房薄壁囊性腫物，密度均勻，邊緣光整，增強(qiáng)掃描后囊壁環(huán)形強(qiáng)化。子宮內(nèi)膜異位囊腫表現(xiàn)較多樣，單房或多房，典型的影像表現(xiàn)為大囊周圍伴小囊，稱之為“衛(wèi)星囊”［8］，囊內(nèi)容物密度較高，因反復(fù)出血邊緣可較模糊，增強(qiáng)掃描見環(huán)狀強(qiáng)化，結(jié)合臨床痛經(jīng)史有助于診斷。

總之，CT檢查操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)，靈敏度和分辨力較高，不受腸蠕動(dòng)、腸道氣體或肥胖等因素的影響，可較清晰地顯示卵巢病灶的位置、大小、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系，為臨床診斷提供有效信息，以便盡早制訂合理化的治療方案，其在卵巢腫瘤的診斷及鑒別診斷中具有不可替代的地位。

圖1 47歲，透明細(xì)胞癌 圖1a CT平掃盆腔左前部不規(guī)則形囊實(shí)性腫塊，囊內(nèi)外均可見乳頭狀突起（↗） 圖1b 增強(qiáng)掃描靜脈期，腫塊內(nèi)軟組織成分及壁結(jié)節(jié)均見持續(xù)明顯強(qiáng)化（↗），囊性成分無強(qiáng)化，伴左側(cè)系膜囊腫（） 圖2 48歲，顆粒細(xì)胞瘤 圖2a CT平掃子宮左前方可見卵圓形軟組織密度腫塊，其內(nèi)密度不均，可見片狀壞死區(qū)及出血灶（↗），內(nèi)側(cè)緣邊界模糊 圖2b 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，腫塊見輕度不均勻強(qiáng)化，子宮內(nèi)膜增生 圖3 47歲，卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌 圖3a 盆腔左后部見不規(guī)則軟組織密度腫塊（↗），與乙狀結(jié)腸分界模糊 圖3b 腹部見大量腹水及腹膜結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移灶（↗） 圖4 67歲，成熟性畸胎瘤伴惡變 圖4a CT平掃示直腸右前方類圓形混合密度腫塊，內(nèi)見脂肪和軟組織成分 圖4b 增強(qiáng)掃描靜脈期可見腫塊局部囊壁增厚，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化（↗）