方 舒，呂志剛 ，蔣政焱

（南京中醫(yī)院大學(xué)附屬常州中醫(yī)醫(yī)院①放射科，②康復(fù)科，江蘇 常州 213000）

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）是頸椎病中最常見的類型。該病屬于中醫(yī)“痹證”和“筋傷”的范疇，其病理機(jī)制主要與“筋出槽、骨錯(cuò)縫”有關(guān)［1］。近年來，其發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病年齡亦逐漸年輕化［2］，臨床治療分為保守治療和手術(shù)治療。研究［3］報(bào)道90%～95%的頸椎病經(jīng)保守治療，可痊愈或緩解，推拿是頸椎病保守治療的常用手段。本研究采用MSCT及其后處理技術(shù)，評(píng)價(jià)“懸動(dòng)拔牽”手法治療CSR前后的頸椎形態(tài)變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)2008年第三屆全國頸椎病的專題會(huì)議所制定的《CSR 診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］，選取 2016 年7月至2018年8月我院診斷為CSR的患者43例，其中男23例，女20例；年齡20～70歲，平均（52.83±9.97）歲；平均病程（1.25±0.33）年。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Siemens Somatom Sensation 64層MSCT進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：120 kV，450 mA，層厚、層距均為3 mm，重建層厚1mm，重建間隔0.5mm。掃描范圍為顱底至T1椎體，所有圖像行MPR、VR等圖像后處理。

1.2.2 觀測指標(biāo)與測量方法 ①頸椎曲度：采用Bordens法［5］測量頸椎弧度弧弦距；②椎體棘突-中線距離：VR圖像上，以顱底枕骨中線點(diǎn)做垂線，測量各椎體棘突中點(diǎn)到該垂線的距離；③VR圖像上斜位片顯示各椎間孔，椎間孔狹窄判斷采用詹松華等［6］提出的方法測量，同時(shí)測量椎間孔上下徑與前后徑的距離；④測量狹窄節(jié)段椎管前后徑距離。

1.2.3 治療方法 ①患者仰臥，使頸部處于懸吊狀態(tài)，患者耐受并感到舒適。②操作者先由上而下按揉彈拔患者頸部兩側(cè)的橫突，使頸部肌肉放松，再根據(jù)病變節(jié)段，用大拇指抵住該節(jié)段健側(cè)的橫突，使頸椎向健側(cè)側(cè)屈。③操作者右手托住患者下頜，前臂貼緊其面頰，左手托住上頸段，進(jìn)行拔伸牽引，同時(shí)以病變節(jié)段為中心行前屈后伸動(dòng)作及左右側(cè)屈動(dòng)作；再使頸椎向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°行上述手法。④操作者右手托住患者患側(cè)頭部，另一手抵住同側(cè)肩部，兩手對(duì)抗?fàn)可臁?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，治療前后數(shù)據(jù)資料分析采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

“懸動(dòng)拔牽”手法治療前，43例中，頸椎生理曲度正常5例，變直23例，反弓15例。治療后頸椎生理曲度較治療前明顯增大；椎體棘突-中線平均距離較治療前減小（均P＜0.001）（圖1）。觀測430個(gè)椎間孔中，治療后35個(gè)存在狹窄，較治療前的90個(gè)明顯減少；椎間孔平均前后徑、上下徑及狹窄節(jié)段椎管平均前后徑均明顯高于治療前（均P＜0.001）（表1）。

3 討論

CSR指由于神經(jīng)根遭受刺激或壓迫而導(dǎo)致的頸肩背部疼痛，以及相對(duì)應(yīng)的上肢、手指放射性麻木、疼痛、無力為主要臨床表現(xiàn)的一類頸椎病［7］。中醫(yī)認(rèn)為“筋出槽、骨錯(cuò)縫”是頸椎病病理改變的核心要素，更是頸椎病臨床推拿手法實(shí)施的重要靶點(diǎn)。“懸動(dòng)拔牽”手法是治療CSR的特色療法，是一種將現(xiàn)代懸吊技術(shù)與傳統(tǒng)拔伸理筋手法相結(jié)合的治療方法?！皯摇敝割i椎懸吊技術(shù)，該技術(shù)可增強(qiáng)頸部肌肉的協(xié)調(diào)性，改善力學(xué)平衡，起到穩(wěn)定脊柱的作用?！皠?dòng)”指頸椎關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)，是通過力學(xué)作用于關(guān)節(jié)，增大關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)因疼痛活動(dòng)減少導(dǎo)致退變，并抑制致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾［8］?！鞍巍敝割i椎仰臥位拔伸技術(shù)，通過對(duì)頸椎的拔伸旋轉(zhuǎn)，調(diào)節(jié)脊柱內(nèi)外平衡，促進(jìn)小關(guān)節(jié)復(fù)位。“牽”指頸椎牽伸技術(shù)，頸項(xiàng)部的牽伸可增大椎間孔與椎間隙，緩解頸部肌肉痙攣，促進(jìn)軟組織充血水腫的消退［9］。

表1 治療前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

狹窄椎管平均前后徑（mm）治療前 1.97±4.03 3.32±1.43 3.89±1.41 6.51±1.48 7.32±0.43治療后 4.98±3.72 0.12±1.53 4.62±1.37 7.49±1.18 8.61±1.26 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001時(shí)間 頸椎曲度（°）棘突-中線距離（mm）椎間孔平均前后徑（mm）椎間孔平均上下徑（mm）

圖1 女，46歲，VR圖像 圖1a 治療前C6與C7椎體棘突間位置不正（箭頭），C6棘突-中線距離0.5 cm 圖1b 經(jīng)推拿治療后，C6與C7椎體棘突位置明顯改善（箭頭），C6棘突-中線距離0.22 cm

MSCT掃描時(shí)間短、無創(chuàng)、無影像重疊、骨與軟組織對(duì)比明顯，且有多種后處理技術(shù)，在頸椎病的診斷和判斷治療效果方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。頸椎VR圖像可顯示頸椎三維全景，并能任意角度旋轉(zhuǎn)展現(xiàn)頸椎生理曲度變化、椎間孔大小及小關(guān)節(jié)位置情況。董建春［10］研究發(fā)現(xiàn)二維CT平掃橫斷面圖像椎間孔狹窄顯示率為63.54%，而MPR和VR顯示率為100%。喻忠等［11］研究表明，三維CT重建可觀察雙側(cè)椎間孔大小，并利用三維測量軟件測量椎間孔面積，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受累節(jié)段與椎間孔的狹窄具有較好的一致性（P＞0.05），符合率為 86.3%。

CSR患者常保持頸椎前屈姿勢，影像學(xué)上表現(xiàn)為頸椎生理曲度消失或反弓［12］。頸椎曲度的變化常反映頸椎整體功能的變化［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，通過“懸動(dòng)拔牽”手法治療后頸椎弧度較治療前明顯增大，椎體棘突-中線距離較治療前減小，詹松華等［14］指出該值與頸椎相鄰椎體在橫斷面上的旋轉(zhuǎn)角度具有相關(guān)性，說明“懸動(dòng)拔牽”手法可調(diào)整各椎體的相對(duì)位置，從而緩解CSR患者的癥狀。

許多學(xué)者［15-16］認(rèn)為，椎間孔大小對(duì)CSR患者的診斷具有重要意義。鉤突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)突錯(cuò)位、椎體肥大、椎間盤突出等均可導(dǎo)致椎間孔變小，從而壓迫、刺激神經(jīng)根，引發(fā)神經(jīng)根癥狀。張明才等［17］研究發(fā)現(xiàn)，在頸椎椎間孔狹窄的各種骨性因素中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置異常（即骨錯(cuò)縫）居首位（占94.1%）?！皯覄?dòng)拔牽”推拿手法通過將“懸”、“動(dòng)”、“拔”、“牽”4 種治療方法相結(jié)合，可很好地改善頸項(xiàng)部的力學(xué)平衡及關(guān)節(jié)活動(dòng)，糾正骨錯(cuò)縫，促進(jìn)小關(guān)節(jié)復(fù)位，增大椎間孔面積，從而改善癥狀。本研究中，通過“懸動(dòng)拔牽”手法治療后椎間孔的上下徑、前后徑改善明顯。椎管狹窄的常見原因?yàn)樽甸g盤突出或膨出，本研究通過“懸動(dòng)拔牽”推拿手法可改善CSR患者椎管狹窄現(xiàn)象，說明對(duì)突出或膨出的椎間盤可輕度復(fù)位。

綜上所述，“懸動(dòng)拔牽”手法治療CSR患者效果顯著，MSCT及圖像后處理能顯示治療前后頸椎的形態(tài)學(xué)變化，可作為CSR患者的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。