周 敏，曾俊怡，王麗珍

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院功能科，廣東 佛山 528300）

深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（deeply infiltrating endometriosis，DIE）由 Koninckx等［1］于 20世紀(jì) 90 年代初首次提出，是指子宮內(nèi)膜異位病灶在腹膜下浸潤深度≥5 mm，累及陰道直腸隔、腸道、輸尿管及膀胱等多個重要臟器的婦科疾病，對患者生活質(zhì)量影響較大，已成為子宮內(nèi)膜異位癥診治中的研究熱點及重要的研究方向之一［2］。本研究嘗試?yán)媒?jīng)陰道超聲，創(chuàng)建新穎實用的DIE病灶定位報告，較精準(zhǔn)顯示盆腔內(nèi)異癥病灶，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年7月至2018年12月我院術(shù)前經(jīng)陰道超聲評估及手術(shù)病理確診的DIE患者67例，年齡23～45歲，平均（33.0±5.8）歲。67例均有不同程度痛經(jīng)、性交疼痛、腸功能紊亂（大便不適、便秘、腹瀉）及不孕，均經(jīng)手術(shù)治療。

1.2 儀器與方法 采用GE E8超聲診斷儀行經(jīng)陰道檢查，探頭頻率5～9 MHz。由3名具有12年以上子宮內(nèi)膜異位癥診斷經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查。

根據(jù)盆腔功能性解剖分區(qū)，參考國際上最普遍使用的美國生殖醫(yī)學(xué)會（America Society for Reproductive Medicine，ASRM）子宮內(nèi)膜異位癥分期評分表［3］，將子宮內(nèi)膜異位病灶位置分為4區(qū)：前、后腔室、直腸子宮陷凹及附件。前腔室包括膀胱；后腔室包括宮骶韌帶、宮旁組織、輸尿管、宮頸區(qū)、陰道、直腸、直腸陰道隔；每個病灶對應(yīng)框選項為“是”或“否”，前者需記錄病灶大小及探頭壓痛位置，必要時可附加手繪圖示。手術(shù)記錄病灶大小、位置、浸潤情況及病理結(jié)果，并與超聲精準(zhǔn)定位報告系統(tǒng)比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以%表示，計算經(jīng)陰道超聲診斷DIE不同位置病灶的敏感度、特異度、陽性和陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

67例共 127個病灶區(qū)，單區(qū)23例（34.3%），兩區(qū) 29 例（43.3%），三區(qū)以上 15 例（22.4%），最常見合并卵巢異位病灶，共29例（43.3%）。

超聲共發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)101個（圖1～4），敏感度79.5%，超聲診斷與手術(shù)結(jié)果對照見表1。經(jīng)陰道超聲診斷的最低敏感度（64.4%）和準(zhǔn)確率（79.7%）在陰道，最高敏感度（94.6%）和準(zhǔn)確率（97.5%）在直腸子宮陷凹。

DIE病灶超聲表現(xiàn)：呈結(jié)節(jié)狀、片狀或不規(guī)則形，邊界欠清、不規(guī)整?？膳c周邊組織粘連；多為低回聲區(qū)，偶為等、高回聲區(qū)，內(nèi)部回聲不均勻，可見細(xì)小無回聲區(qū)，透聲欠佳，CDFI可見部分病灶散在短桿或點狀的穿枝型血流病灶（17/101，16.8%）。

表1 不同部位DIE病灶經(jīng)陰道超聲與手術(shù)病理結(jié)果對照

3 討論

典型DIE通過臨床癥狀結(jié)合婦科檢查可作出初步判斷［4］，腹腔鏡對腹膜下及腹膜外DIE的診斷，尤其深部位置病灶大小、范圍及浸潤深度等判斷有一定困難［5］，須結(jié)合輔助檢查作出診斷。研究［6］表明，經(jīng)陰道超聲與MRI對DIE的診斷敏感度和特異度可達(dá)90%以上，而經(jīng)陰道超聲檢查費用較低，操作簡便，重復(fù)性好，患者更易于接受，因此經(jīng)陰道超聲已成為DIE診斷治療和隨診的首選影像學(xué)檢查方法［7］。

各部位DIE病灶的診斷要點：①宮骶韌帶表現(xiàn)為宮頸下段兩側(cè)旁結(jié)節(jié)樣或條索樣低不規(guī)則回聲區(qū)；宮旁組織、子宮漿膜面病灶呈不規(guī)則片狀或斑塊狀低回聲，注意與子宮漿膜下肌瘤鑒別。②超聲直接在輸尿管周圍或內(nèi)部發(fā)現(xiàn)明顯病灶較困難，伴輸尿管擴張的DIE可增加診斷率，本研究中2例均因輸尿管擴張而診斷，但需注意排除，如結(jié)石、先天性狹窄等梗阻因素。③膀胱病灶由于尿液透聲窗襯托，診斷敏感度較高，病灶常見于后壁，呈低回聲結(jié)節(jié)，可局限于膀胱漿膜面，超聲可評估病變的侵犯深度。④本研究中經(jīng)陰道超聲對直腸子宮陷凹病灶診斷敏感度和準(zhǔn)確率最高，與文獻(xiàn)［8］報道一致，直腸子宮陷凹粘連封閉為DIE顯著特征，也可表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲區(qū)，與子宮后壁分界不清。⑤陰道、直腸、陰道直腸隔DIE病灶常經(jīng)婦檢首先發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲診斷敏感度偏低，表現(xiàn)為局部不規(guī)則低回聲區(qū)，探頭觸痛，檢查中注意分清三者毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，精確定位病灶侵犯部位。直腸病灶常與宮頸后區(qū)病變粘連，造成直腸子宮陷凹閉鎖。⑥D(zhuǎn)IE超聲表現(xiàn)雖有一定的特征性，但也需與盆腔臟器惡性腫瘤鑒別。DIE病灶對腹膜臟器浸潤是從外（漿膜層）向內(nèi)（肌層），而腫瘤對腸壁臟器的浸潤則是自內(nèi)（黏膜層）向外（漿膜層）。直腸子宮陷凹病灶需與腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移灶鑒別，兩者表現(xiàn)相似，但腫瘤結(jié)節(jié)的外形較規(guī)則，CDFI血流信號豐富，而DIE形態(tài)多呈不規(guī)則斑片狀，CDFI血流信號稀少；且轉(zhuǎn)移瘤常伴腹腔積液，結(jié)合其他輔助檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)原發(fā)腫瘤，有助于確診。

目前，手術(shù)切除病灶加應(yīng)用激素是DIE的主要治療方案，因其常累及多個器官使手術(shù)風(fēng)險增大［9］；病灶能否完全切除，與疼痛緩解及復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，但過度徹底清除深部病灶，易造成重要器官損傷，如直腸陰道瘺或局部神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥［10］；故采用DIE病灶精準(zhǔn)定位報告形式，精確記錄各病灶的位置、大小，結(jié)合其他影像學(xué)及臨床檢查，對DIE診斷及治療方案評估有重要臨床意義。經(jīng)陰道超聲結(jié)果依賴于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗，檢查者需不斷積累經(jīng)驗，提高DIE診斷精準(zhǔn)性。

圖1 34歲，膀胱病灶，表現(xiàn)為尿路刺激征，疑泌尿系感染，超聲示膀胱后壁低回聲團，邊界欠清，回聲欠均，血流信號不明顯（BL：膀胱；M：病灶） 圖2 42歲，宮頸病灶，主訴性交疼痛，超聲示宮頸后唇低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)見細(xì)小無回聲區(qū)，血流信號不明顯，觸痛明顯 圖3 39歲，陰道病灶，婦檢發(fā)現(xiàn)陰道壁紫蘭色結(jié)節(jié)，觸痛，超聲顯示陰道下段混合回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)見細(xì)小液性回聲區(qū) 圖4 48歲，直腸下段病灶，主訴排便疼痛不暢，超聲示直腸壁混合回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)見細(xì)小液性回聲區(qū)，能量多普勒成像示散在桿狀血流信號