王月愛(ài) ，陽(yáng) 力 ，任衛(wèi)瓊 ，陳曉瓊 ，歐陽(yáng)榮 ，庹 菲 ，龍 云 ，李 弘 ，黃 玲

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院①超聲影像科，②中醫(yī)內(nèi)科，③藥劑科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

瓜蔞薤白半夏湯來(lái)源于《金匱要略》，有行氣解郁、通陽(yáng)散結(jié)、祛痰寬胸的功效，由栝蔞實(shí)12 g，薤白、半夏各9 g、白酒70 mL（非現(xiàn)代之白酒，實(shí)為黃酒，或用醪糟代之亦可）組成。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究［1］證實(shí)，瓜蔞薤白半夏湯具有調(diào)節(jié)血脂、對(duì)抗缺血再灌注所造成的損傷、降低紅細(xì)胞壓積和血液黏滯度、改善冠狀動(dòng)脈血流量等作用。二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)（two-dimensional speckle tracking imaging，2DSTI）通過(guò)追蹤二維超聲圖像上的斑點(diǎn)獲得心肌的組織速度、應(yīng)變、應(yīng)變率分析心肌的運(yùn)動(dòng)，定量評(píng)價(jià)局部室壁運(yùn)動(dòng)及心功能。本課題應(yīng)用STI評(píng)價(jià)瓜蔞薤白半夏湯治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)冠心病）患者的心功能，探討其對(duì)該病的防治作用，為治療及預(yù)后評(píng)估提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例均為2018年4—9月我院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、彩色多普勒超聲等確診為缺血性心肌病型冠心病患者，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（A組）和對(duì)照組（B組）各40例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組制訂的缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

注：A組，治療組；B組，對(duì)照組。

組別 例數(shù) 男/女（例/例） 年齡（歲） 病程（年）A 組 40 24/16 62.55±3.02 7.23±2.78 B 組 40 26/14 63.28±3.11 7.31±2.67

1.3 冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥，胸部刺痛、胸悶；次癥，心煩心悸、口干苦、體胖多痰、唇甲紫暗、頭暈身重；舌脈，舌紫暗、苔黃膩、脈弦滑或澀。凡符合全部主癥、次癥三項(xiàng)及舌脈者均可辨為痰瘀互結(jié)證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合缺血性心肌病型冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及以上中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查有明顯心肌缺血證據(jù)；③年齡50～75歲，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等有良好的定向力，能夠進(jìn)行語(yǔ)言交流；④自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)，未參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除其他原因引起的心絞痛及心臟功能的變化，如其他各類(lèi)心臟病和藥物的影響；②合并精神病或藥物過(guò)敏、不愿意合作者；③明顯感染和嚴(yán)重貧血者；④心功能Ⅳ級(jí)；⑤干預(yù)后評(píng)價(jià)時(shí)失訪者。

1.6 治療方法 2組均給予阿司匹林腸溶片，口服，100 mg/次，1次/d。A組在此基礎(chǔ)上加用瓜蔞薤白半夏湯加減治療（藥用瓜蔞25 g，薤白25 g，半夏15 g，丹參 15 g，紅花 15 g，香櫞 15 g，枳殼 15 g，甘草10 g），每日1劑，每日2次，治療2個(gè)月。B組在此基礎(chǔ)上加用單硝酸異山梨酯片，一次5～10 mg，一日2～3次，每日10～30 mg，由于個(gè)體反應(yīng)不同，需個(gè)體化調(diào)整劑量，服用2個(gè)月。期間2組均不再給予其他影響心功能的藥物治療。

1.7 儀器與方法 STI圖像采集與分析測(cè)定：采用Philips-EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭S5-1，頻率1.0～5.0 MHz，幀頻40～90幀/s?；颊呷∽髠?cè)臥位，連接心電圖，囑平靜呼吸，分別取標(biāo)準(zhǔn)的心尖四腔（左側(cè)壁、后間隔）、兩腔（前壁、下壁）及三腔觀（前間隔、后壁）的3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像。

1.8 圖像處理 儲(chǔ)存圖像后進(jìn)入Qlab 9.0工作站脫機(jī)分析STI數(shù)據(jù)。進(jìn)入工作站二維應(yīng)變軟件程序，按照提示到二維應(yīng)變界面中，在收縮末期心內(nèi)膜顯示最清晰時(shí)將圖像凍結(jié)，沿心內(nèi)膜邊界手動(dòng)勾畫(huà)，自動(dòng)生成包含心肌內(nèi)膜、中層和心外膜的ROI，如不滿意使用手動(dòng)調(diào)整ROI寬度，使其包括心肌全層，與心肌厚度一致。分析室壁節(jié)段應(yīng)變時(shí)，在長(zhǎng)軸切面（二尖瓣、乳頭肌、心尖3個(gè)水平）系統(tǒng)自動(dòng)將每個(gè)水平的左室壁分為6個(gè)節(jié)段，共分18個(gè)節(jié)段。二尖瓣環(huán)、乳頭肌、心尖水平分別代表左室基底部、中部、心尖部。心電圖R波起始作為左室收縮期的開(kāi)始，R-R間期為1個(gè)心動(dòng)周期，記錄曲線的收縮期縱向應(yīng)變峰值（LS），取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，2組數(shù)據(jù)比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較行配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前2組各節(jié)段的LS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后2組各節(jié)段的LS均較治療前升高（均P＜0.05）；治療后B組各節(jié)段的LS均明顯低于A組（均P＜0.01，圖 1、2，表 2）。

表2 2組治療后18個(gè)節(jié)段STI左室收縮期LS比較（%，±s）

表2 2組治療后18個(gè)節(jié)段STI左室收縮期LS比較（%，±s）

注：STI，斑點(diǎn)追蹤成像；LS，縱向峰值應(yīng)變值。與A組比較，*P＜0.01。

組別 部位 心尖四腔心切面 心尖兩腔心切面 心尖三腔心切面左側(cè)壁 前壁 前間隔 后壁A 組（n=40）基底段 19.98±3.97 19.00±3.68 18.29±3.64 19.05±3.13中間段 22.83±2.92 21.79±2.50 21.58±2.93 22.03±2.83心尖段 23.87±2.67 23.89±2.87 23.46±2.91 24.05±2.67基底段 17.32±3.20*（t=2.83）16.74±3.20*（t=2.83）中間段 20.64±3.13*（t=2.82）22.19±2.44*（t=2.72）16.51±3.24*（t=2.78）16.09±2.56*（t=2.71）B 組（n=40）20.09±2.59*（t=2.73）心尖段 22.06±2.23*（t=2.82）后間隔18.04±2.26 21.07±2.76 24.03±2.70 16.20±2.95*（t=2.74）18.88±3.17*（t=2.85）22.10±2.47*（t=2.83）19.96±2.60*（t=2.72）19.33±3.30*（t=2.73）21.96±2.42*（t=2.76）下壁19.22±2.77 22.25±2.63 23.52±3.01 17.02±3.10*（t=2.89）20.42±2.51*（t=2.73）21.96±2.42*（t=2.76）21.52±2.41*（t=2.76）

圖1 男，61歲，治療后A組心尖兩腔心切面各節(jié)段縱向峰值應(yīng)變值正常 圖2 男，63歲，治療后B組心尖兩腔心切面幾乎各節(jié)段收縮期應(yīng)變峰值均較治療后A組低

3 討論

冠心病是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔變窄或閉塞出現(xiàn)心肌缺血癥狀，屬中醫(yī)胸痹范疇，近30年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且缺血性心肌病型冠心病是造成中老年死亡的主要原因之一，防治該病具有極其重要的意義［4］。瓜蔞薤白半夏湯作為張仲景《金匱要略》中的經(jīng)典方劑，在現(xiàn)代臨床中應(yīng)用較廣泛，主要用于治療胸痹中痰濁痹阻之證，全方僅四味中藥，具有通陽(yáng)散結(jié)、化痰開(kāi)竅的效果。

瓜蔞薤白半夏湯中以瓜蔞為君藥，瓜蔞味甘性寒，清熱化痰，寬胸散結(jié)；薤白通陽(yáng)散結(jié)，善溫胸陽(yáng)，為治療寒痰痹阻之胸痹的重要中藥；白酒性辛溫，既可載藥上行，又可溫陽(yáng)散寒；半夏辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔，為治療寒痰、濕痰的常用藥物，吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中明確指出瓜蔞薤白半夏湯所治之證為心痛徹背不得臥，即“是痛甚而氣上逆也”，故加用半夏以降逆［5］。現(xiàn)代藥理研究［1］證實(shí)，瓜蔞薤白半夏湯具有調(diào)節(jié)血脂、對(duì)抗缺血再灌注所造成的損傷、降低紅細(xì)胞壓積和血液黏滯度、改善冠狀動(dòng)脈血流量等作用。瓜蔞薤白半夏湯的單味藥的現(xiàn)代藥理研究也取得了一定進(jìn)展，研究［6］證實(shí)，瓜蔞可增加離體豚鼠的冠狀動(dòng)脈血流量、降低心率、增強(qiáng)心肌收縮力；孟慶國(guó)等［7］證實(shí)薤白有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。洪行球等［8］證實(shí)，半夏提取液可對(duì)抗由高脂飼料誘發(fā)SD大鼠高脂血癥的形成，尤其可降低TC和LDL-C。

STI技術(shù)是新近發(fā)展起來(lái)的超聲定量分析工具，可從心肌運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變、應(yīng)變率、位移、旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)等多個(gè)運(yùn)動(dòng)參數(shù)，定性、定量地分析心動(dòng)周期中心肌運(yùn)動(dòng)的力學(xué)特征［9］，能區(qū)分主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，敏感而準(zhǔn)確地識(shí)別異常節(jié)段的運(yùn)動(dòng)。STI與有創(chuàng)的植入聲學(xué)測(cè)微法及MRI技術(shù)有良好的相關(guān)性，研究［10］顯示缺血心肌其供血的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄≥70%時(shí)，STI判定的特異度和敏感度均可達(dá)93%。STI檢測(cè)缺血心肌的左心室長(zhǎng)軸功能較短軸功能更敏感，既能定量測(cè)定左心室局部和整體心肌的變形能力，又可評(píng)價(jià)局部和整體心肌組織的收縮功能，并可通過(guò)整體長(zhǎng)軸應(yīng)變?cè)u(píng)價(jià)心室整體功能，與心肌收縮狀態(tài)相關(guān)性好［11］。

本文主要應(yīng)用STI技術(shù)評(píng)價(jià)左室長(zhǎng)軸心肌的收縮運(yùn)動(dòng)，從而評(píng)價(jià)左室收縮功能，發(fā)現(xiàn)治療前2組的LS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后2組的LS均較治療前升高（均P＜0.05）；治療后B組的LS均明顯低于A組（均P＜0.01）；表明早期應(yīng)用經(jīng)典中藥瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病，既無(wú)不良反應(yīng)，又能消退粥樣斑塊、改善心肌缺血，從而改善心功能，提高生活質(zhì)量和生存率。