郭春梅，熊 穎，謝曉宇

（四川省綿陽市人民醫(yī)院放射科，四川 綿陽 621000）

膽管癌是原發(fā)于膽管上皮的惡性腫瘤，好發(fā)于60～70歲，男性發(fā)病率高于女性，是引起梗阻性黃疸的常見原因；其發(fā)病機(jī)制與高齡、膽管結(jié)石、慢性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、病毒性肝炎、肝硬化、吸煙、化學(xué)毒素及寄生蟲感染等有關(guān)，其中由肝內(nèi)膽管結(jié)石及華支睪吸蟲引起肝吸蟲病是最常見的危險(xiǎn)因素［1］。膽管癌最常見的是腺癌，較少見的包括腺鱗癌、鱗癌、印戒細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌及透明細(xì)胞癌等［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年8月至2016年8月我院經(jīng)手術(shù)、病理及穿刺活檢確診的28例膽管癌的臨床及影像資料，其中男18例，女10例；年齡44～78歲。臨床主要表現(xiàn)為上腹部不適、乏力、惡心、無痛性黃疸、皮膚瘙癢、體質(zhì)量下降、腹部包塊、腹痛等。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Smomatom Definition AS 64排128層螺旋CT機(jī)，囑患者禁食8 h以上，行常規(guī)平掃及肝臟動(dòng)態(tài)3期增強(qiáng)掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從膈頂至十二指腸水平部。掃描參數(shù)：120 kV，250 mAs，層厚、層距均為 5 mm，重建層厚0.625 mm，所有圖像行MPR。增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑碘海醇（300 mgI/mL）80～100 mL經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，流率3.0～3.5 mL/s，檢查前20 min口服飲用水500～1 000 mL，注射對(duì)比劑后于 30、60、180 s分別行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期3期掃描。

2 結(jié)果

28例中，肝內(nèi)膽管癌8例，均為腫塊/結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為肝內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清，腫塊內(nèi)可見片狀低密度壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描示腫塊周邊呈片狀、結(jié)節(jié)狀或不連續(xù)輕度環(huán)形強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲病灶逐漸向中心區(qū)強(qiáng)化（圖1）；其中5例因瘤內(nèi)壞死而表現(xiàn)為無強(qiáng)化壞死區(qū)。4例可見肝內(nèi)膽管結(jié)石，3例肝包膜皺縮，1例肝葉萎縮，3例病灶周圍膽管擴(kuò)張，1例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，1例腹腔臟器轉(zhuǎn)移，1例腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例腹水，5例血管受侵包埋。

28例中，肝外膽管20例，包括肝門部膽管癌14例，遠(yuǎn)端膽管癌6例。①肝門部膽管癌，14例中11例為腫塊/結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為肝門區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式與肝內(nèi)膽管癌相似，有延遲強(qiáng)化特征；3例為管壁浸潤(rùn)型（圖2），表現(xiàn)為左右肝管及肝總管管壁非對(duì)稱性、非均勻性增厚，動(dòng)脈期管壁可見強(qiáng)化，靜脈期、延遲期持續(xù)強(qiáng)化；伴隨征象包括肝內(nèi)膽管擴(kuò)張14例，左右肝管顯示不連續(xù)，病變段膽管狹窄甚至閉塞12例，膽總管不擴(kuò)張9例等，門靜脈及分支受累5例，肝動(dòng)脈受侵包繞1例。②遠(yuǎn)端膽管癌，6例中3例為腫塊/結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為梗阻末端軟組織塊影，遠(yuǎn)端膽總管中斷、膽總管內(nèi)結(jié)節(jié)狀影、管壁不規(guī)則增厚等，增強(qiáng)掃描以延遲強(qiáng)化為特點(diǎn)；2例管壁浸潤(rùn)型的膽總管壁增厚，延遲期持續(xù)強(qiáng)化；1例腔內(nèi)生長(zhǎng)型強(qiáng)化特征復(fù)雜，動(dòng)脈期重度強(qiáng)化，靜脈期、延遲期強(qiáng)化程度降低（圖3）。6例均伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，2例伴膽囊及膽囊管受侵，3例伴膽總管內(nèi)結(jié)石。

3 討論

3.1 膽管癌分類 膽管癌分類方式較多，且部分亞型與原發(fā)性肝癌重合。根據(jù)生長(zhǎng)方式不同分為：浸潤(rùn)型、腫塊/結(jié)節(jié)型、腔內(nèi)生長(zhǎng)型［3］。根據(jù)膽管癌發(fā)生部位，可分為肝內(nèi)膽管癌（20%～25%）、肝門部膽管癌（50%～60%）及遠(yuǎn)端膽管癌（20%～25%），肝門部膽管癌及遠(yuǎn)端膽管癌合稱為肝外膽管癌［2］。

肝內(nèi)膽管癌是肝內(nèi)二級(jí)及以上膽管上皮細(xì)胞癌變引起的惡性腫瘤，最常見生長(zhǎng)方式是腫塊/結(jié)節(jié)型，占肝臟惡性腫瘤的3.2%～8.0%，病理多為乳頭狀腺癌［3］。該病發(fā)病隱匿，早期無明顯臨床癥狀，就診時(shí)多為晚期，在老年人群中的發(fā)病率偏高，早期診斷和治療是提高患者生存率的關(guān)鍵。肝門部膽管癌是指發(fā)生于肝總管末端與肝內(nèi)二級(jí)分支膽管間的腫瘤，以膽囊管、肝總管匯合點(diǎn)為界，其最常見的生長(zhǎng)方式為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。遠(yuǎn)端膽管癌90%～98%的患者可出現(xiàn)黃疸，大多呈逐漸加深的持續(xù)的無痛性黃疸，大便呈灰白色，尿色深黃［4］。肝外膽管癌均可出現(xiàn)近端膽管擴(kuò)張。手術(shù)切除5年生存率：肝內(nèi)膽管癌44%，肝門膽管癌 11%，膽總管遠(yuǎn)段癌 28%［3］。

3.2 膽管癌MSCT增強(qiáng)掃描特征分析

3.2.1 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)為漸進(jìn)強(qiáng)化型、持續(xù)強(qiáng)化型和增強(qiáng)減退型3種類型［5］。進(jìn)展期主要通過門靜脈及淋巴管浸潤(rùn)周圍肝實(shí)質(zhì)［6］，CT增強(qiáng)掃描典型表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則、細(xì)線狀邊緣強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化、衛(wèi)星病灶、肝包膜皺縮、鈣化、鄰近肝葉萎縮及膽管擴(kuò)張、門脈分支閉塞等。周邊環(huán)狀強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化是其主要強(qiáng)化方式，無強(qiáng)化是其少見的影像表現(xiàn)［7］。邊緣環(huán)形及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化是由于腫瘤外周由大量癌細(xì)胞和少量纖維組織構(gòu)成，延遲強(qiáng)化是因?yàn)槟[瘤中心纖維組織較豐富，而纖維組織是引起典型的延遲強(qiáng)化和從周邊向中央擴(kuò)展強(qiáng)化的關(guān)鍵物質(zhì)［8-10］。

3.2.2 肝門部膽管癌 高分化腺癌占大多數(shù)，約90%［11］。浸潤(rùn)型肝門部膽管癌表現(xiàn)為左右肝管匯合處局部管壁增厚強(qiáng)化，管腔狹窄或消失，具有延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)；結(jié)節(jié)/腫塊型表現(xiàn)為腔外或腔內(nèi)低密度軟組織腫塊和中斷的肝管影，門靜脈期和延遲期可有輕中度強(qiáng)化［12］。病灶易包繞和侵犯肝門血管，肝臟局部和膽囊頸易侵犯。

3.2.3 遠(yuǎn)端膽管癌 為發(fā)生于膽總管的腫瘤，以中下段腔內(nèi)生長(zhǎng)型及管壁浸潤(rùn)型多見，腫塊型與肝內(nèi)膽管癌強(qiáng)化相似，有延遲強(qiáng)化特點(diǎn)，而腔內(nèi)生長(zhǎng)型、管壁浸潤(rùn)型強(qiáng)化特征復(fù)雜。另外，遠(yuǎn)端膽管癌沿黏膜下生長(zhǎng)，此時(shí)需注意膽管壁增厚、僵硬、不規(guī)則及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張等間接征象。膽總管壁厚＞1.5 mm時(shí)，應(yīng)高度重視。對(duì)于較小的結(jié)節(jié)樣腫塊，可采用ROI為2～3 mm的薄層掃描，否則易遺漏。遠(yuǎn)端膽管癌均見程度不同的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，形態(tài)大多表現(xiàn)為軟藤狀，少有不典型狀，梗阻部位表現(xiàn)為擴(kuò)張膽管突然中斷、狹窄［13-14］。

3.3 鑒別診斷 膽管癌需與原發(fā)性肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移癌、肝膿腫等肝臟占位性病灶相鑒別：①肝細(xì)胞肝癌，多發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上，多有腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白的升高，增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。肝細(xì)胞癌很少侵犯膽管［15］。膽管癌是一種少血供腫瘤，延遲強(qiáng)化是其重要特征，常見近端膽管擴(kuò)張。②轉(zhuǎn)移癌多有原發(fā)病灶，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，中心壞死區(qū)呈低密度，部分轉(zhuǎn)移灶具有典型的“牛眼征”。③肝膿腫典型表現(xiàn)為“多環(huán)征”，可有分隔，壁有強(qiáng)化，壁周有低密度水腫帶，臨床癥狀較典型，有白細(xì)胞升高、發(fā)熱等［16］。

總之，64排MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)膽管癌的定位、定性診斷有很高的準(zhǔn)確率，是腫瘤分期和術(shù)前評(píng)估的重要檢查方法，將影像表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

圖1 女，62歲，腫塊型肝內(nèi)膽管癌，平掃表現(xiàn)為邊界模糊的不規(guī)則稍低密度影 圖1a 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶邊緣呈輕度不規(guī)則環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，鄰近肝包膜皺縮 圖1b 靜脈期病灶邊緣及中心持續(xù)強(qiáng)化，延遲期病灶范圍縮小，呈向心性強(qiáng)化 圖2 男，69歲，浸潤(rùn)型肝門部膽管癌圖2a 增強(qiáng)掃描靜脈期示肝內(nèi)膽管輕中度擴(kuò)張，左、右肝管及肝總管管壁不均勻增厚并強(qiáng)化 圖2b 延遲期冠狀位重建圖像，示管壁持續(xù)強(qiáng)化圖3 男，73歲，內(nèi)生型遠(yuǎn)端膽管癌 圖3a 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期冠狀位圖像可見膽總管下段管腔內(nèi)分葉狀軟組織腫塊呈中重度強(qiáng)化，管壁增厚，其上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張 圖3b 靜脈期病灶強(qiáng)化程度降低