梁士兵 田紫煜 李玉琦 楊思紅 曹卉娟 劉建平△

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 (山西 太原， 030000) 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)感染肝臟而引起的病毒感染性疾病，其可損傷肝臟并引起其他急性或慢性疾病。慢性乙型肝炎(CHB)的定義為乙肝表面抗原持續(xù)陽性6個(gè)月或以上。CHB是全球性重要公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，全球約20億人曾感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者，而每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌[1～3]。中國作為乙型肝炎高感染率國家, HBV感染者約9000萬例, 居于全球之冠[4]?，F(xiàn)有CHB患者約2800萬例, 每年因肝硬化、肝癌等乙肝相關(guān)并發(fā)癥死亡的患者高達(dá)26.3萬例[5～6]。

目前，中國CHB防治指南(2015更新版)共推薦了7種治療CHB的抗病毒藥物,包括2種干擾素和5種核苷(酸)類似物[7]。美國和韓國肝病學(xué)會(huì)所推薦藥物與之相同[8]。盡管治療CHB的藥物種類較多，但至今尚無特效藥物。復(fù)方苦參注射液(CKI)屬純中藥制劑，主要由苦參和白土苓2種中藥精制而成，收載于衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)(第14冊(cè))，常用于抗腫瘤，且療效突出、副反應(yīng)少[9]。

本研究首次基于以往相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)，對(duì)CKI治療CHB的有效性與安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床醫(yī)生規(guī)范用藥提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：RCTs，語言限定為中文和英文。②研究對(duì)象：被明確診斷為CHB的患者，無年齡、性別及種族限制。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組患者采用CKI，或者在對(duì)照組患者用藥基礎(chǔ)上加用CKI；對(duì)照組患者采用除CKI外的其他常用藥物。如果兩組患者同時(shí)接受一般輔助療法，則輔助療法應(yīng)完全相同。④結(jié)局指標(biāo)應(yīng)至少包含以下之一：主要結(jié)局指標(biāo)：全因死亡率；乙型肝炎相關(guān)死亡率(由肝硬化或肝細(xì)胞癌等肝臟疾病或失代償引起)；乙型肝炎相關(guān)疾病的發(fā)病率(或肝臟失代償，如肝硬化或肝細(xì)胞癌)；生命質(zhì)量；嚴(yán)重不良事件。次要結(jié)局指標(biāo)：HBeAg陰轉(zhuǎn)率；HBV DNA陰轉(zhuǎn)率；ALT復(fù)常率或治療前后ALT水平變化；一般(非嚴(yán)重)不良事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文的文獻(xiàn)；②涉嫌抄襲的文獻(xiàn)；③對(duì)同一研究發(fā)表的多篇文獻(xiàn)，則對(duì)多篇文獻(xiàn)中可用信息進(jìn)行綜合。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 系統(tǒng)檢索知網(wǎng)、萬方、維普、SinoMed、PubMed和 Web of science數(shù)據(jù)庫。檢索年限為建庫到2019年6月15日。為更全面獲取文獻(xiàn)，中文數(shù)據(jù)庫檢索詞設(shè)定為苦參注射液、乙肝、肝炎、HBV，英文數(shù)據(jù)庫檢索詞設(shè)定為Compound matrine injection和Compound Kushen injection。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫情況，分別選擇主題詞、摘要等方式進(jìn)行檢索。以知網(wǎng)檢索為例，其檢索策略為：SU = ‘苦參注射液’AND SU = (‘乙肝’ + ‘肝炎’ +‘HBV’)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 將檢索所獲取全部文獻(xiàn)的題錄導(dǎo)入NoteExpress 3.0軟件。首先排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，再根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，逐一閱讀題目、摘要及全文，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。使用Excel 2010建立資料提取表，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)“偏倚風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)工具[10]，包括:①隨機(jī)序列的生成；②分配方法隱匿；③患者和實(shí)施者盲法；④結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法；⑤不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；⑥選擇性結(jié)局報(bào)告；⑦其他偏倚。每一項(xiàng)均可被評(píng)為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”、“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”或“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于二分類資料，采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)和95%置信區(qū)間(CI)表示；對(duì)于連續(xù)性資料，采用均數(shù)差(MD)和95%CI表示。通過I2值判斷不同研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性大小：當(dāng)研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小時(shí)(I2≤25%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)研究間存在較大統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(25% 75%)，不進(jìn)行效應(yīng)量合并，只對(duì)結(jié)果進(jìn)行定性描述。若數(shù)據(jù)可獲取，本研究將依據(jù)病情輕重、治療周期等進(jìn)行亞組分析。對(duì)于納入文獻(xiàn)數(shù)量≥10篇的Meta分析，采用倒漏斗圖分析納入研究的發(fā)表偏倚情況。對(duì)于納入文獻(xiàn)數(shù)量≥8篇的Meta分析，進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析(TSA)，用以估算Meta分析所需樣本量及Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 通過系統(tǒng)檢索共獲取461篇文獻(xiàn)。經(jīng)查重、閱讀題目和摘要，共排除442篇文獻(xiàn)，對(duì)剩余19篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀篩選，最終納入11篇中文文獻(xiàn)(11項(xiàng)研究)[11～21]。篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)特征 見表1、圖2。所有研究均在中國進(jìn)行，且均為雙臂RCT。表1顯示了所有研究的詳細(xì)特征。所有研究共涉及1123例受試者，試驗(yàn)組572例，對(duì)照組551例。受試者年齡范圍為16～68歲，男女比例為1.04∶1，僅1項(xiàng)報(bào)告了受試者的疾病嚴(yán)重程度[21]。有8項(xiàng)研究僅文字描述試驗(yàn)組與對(duì)照組的基線可比[12～14,16～20]，1項(xiàng)以表格比較了兩組患者基線，其余2項(xiàng)未提及基線可比性信息[11,21]。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 所有研究均未報(bào)告隨機(jī)序列生成方法、隨機(jī)分配隱匿及盲法相關(guān)信息，但根據(jù)試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為11項(xiàng)研究不可能對(duì)受試者和醫(yī)生實(shí)施了盲法，因此，所有文獻(xiàn)的選擇偏倚和測量偏倚均被評(píng)為“不清楚”，實(shí)施偏倚被評(píng)為“高風(fēng)險(xiǎn)”；所有研究均未提及研究方案及注冊(cè)信息，僅1項(xiàng)報(bào)告了嚴(yán)重不良事件[13]，其余文獻(xiàn)均未報(bào)告預(yù)先設(shè)定的主要結(jié)局指標(biāo)，因此，所有研究文獻(xiàn)的報(bào)告偏倚均被評(píng)為“高風(fēng)險(xiǎn)”；所有文獻(xiàn)中，4項(xiàng)無法判斷是否存在受試者脫失[11～13,20]，其失訪偏倚被評(píng)為“不清楚”，其余7項(xiàng)則不存在受試者脫失[14～20,21]，其失訪偏倚則被評(píng)為“低風(fēng)險(xiǎn)”。所有研究文獻(xiàn)中，9項(xiàng)研究的試驗(yàn)組和對(duì)照組基線具有可比性文獻(xiàn)[12～20]，因此將這9項(xiàng)研究的其他偏倚評(píng)為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其余2項(xiàng)因未提及基線可比性相關(guān)信息而被評(píng)價(jià)為“不清楚”[11，21]。圖2顯示了納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況

2.4 結(jié)局指標(biāo)

2.4.1 主要結(jié)局 所有研究均未報(bào)告全因死亡率、乙型肝炎相關(guān)死亡率、乙型肝炎相關(guān)疾病發(fā)病率和患者生存質(zhì)量。僅1項(xiàng)報(bào)告了試驗(yàn)組和對(duì)照組均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，其余研究未提及相關(guān)信息。因此，本研究未能對(duì)CKI治療或輔助治療CHB的以上結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

2.4.2 次要結(jié)局

2.4.2.1 HBeAg陰轉(zhuǎn)率 11項(xiàng)研究中，有6項(xiàng)報(bào)告了HBeAg陰轉(zhuǎn)率，其中1項(xiàng)比較類型為“CKIvs保肝藥物”[12]，5項(xiàng)為“CKI+對(duì)照措施vs對(duì)照措施”[11,13,16,18,21]。

“CKIvs保肝藥物”的研究，其試驗(yàn)組和對(duì)照組HBeAg陰轉(zhuǎn)受試者數(shù)分別為7例和2例，總樣本量分別為21例和20例。結(jié)果顯示兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=3.33, 95%CI為(0.78, 14.17)]。經(jīng)分析，5項(xiàng)“CKI+對(duì)照措施VS對(duì)照措施”的研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性小(I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=1.91, 95%CI為(1.53, 2.40)]。根據(jù)對(duì)照藥物類別不同，對(duì)5項(xiàng)研究進(jìn)行亞組分析，1項(xiàng)為“CKI+保肝藥物vs保肝藥物”，試驗(yàn)組和對(duì)照組的HBeAg陰轉(zhuǎn)受試者數(shù)分別為5例和2例，總樣本量分別為30例和29例，結(jié)果顯示2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR=2.42, 95%CI為(0.51, 11.48)][12]；4項(xiàng)為“CKI+抗病毒藥物vs抗病毒藥物”，且研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(I2=20%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示CKI聯(lián)合抗病毒藥物應(yīng)用，優(yōu)于單用抗病毒藥物[RR=1.90, 95%CI為(1.51, 2.38)][13,16,18,21]。見圖3。

圖3 HBeAg陰轉(zhuǎn)率：CKI+對(duì)照措施 vs 對(duì)照措施

2.4.2.2 HBV DNA陰轉(zhuǎn)率 11項(xiàng)研究中，有7項(xiàng)研究報(bào)告了HBV DNA陰轉(zhuǎn)率，其中1項(xiàng)為“CKIvs保肝藥物”[12]，6項(xiàng)為“CKI+抗病毒藥物vs抗病毒藥物”[13,14,16,18,19,21]。

1項(xiàng)“CKIvs保肝藥物”的研究，其試驗(yàn)組和對(duì)照組的HBV DNA陰轉(zhuǎn)受試者數(shù)分別為6例和1例，總樣本量均各為36例。結(jié)果顯示兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=6.00, 95%CI為(0.76, 47.36)]。經(jīng)分析，6項(xiàng)“CKI+抗病毒藥物vs抗病毒藥物”的研究間存在較大統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=30%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示CKI聯(lián)合抗病毒藥物應(yīng)用，優(yōu)于單用抗病毒藥物[RR=1.47, 95%CI為(1.27, 1.70)]。見圖4。

圖4 HBV DNA陰轉(zhuǎn)率：CKI + 抗病毒藥物 vs 抗病毒藥物

2.4.2.3 ALT復(fù)常率或治療前后ALT水平變化 11項(xiàng)研究中，2項(xiàng)“CKI+抗病毒藥物vs抗病毒藥物”的研究報(bào)告了ALT復(fù)常率[13,18]；7項(xiàng)報(bào)告了治療前后ALT水平變化：其中1項(xiàng)為“CKI+保肝藥物vs保肝藥物”[11]，6項(xiàng)為“CKI+抗病毒藥物vs抗病毒藥物”[14～17,19,20]。

經(jīng)分析，2項(xiàng)報(bào)告了ALT復(fù)常率的研究間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=76%)。因此，未對(duì)這2項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析。其中1項(xiàng)報(bào)告了CKI聯(lián)合抗病毒藥物，相比單用抗病毒藥物，二者的ALT復(fù)常率分別為96.67% (29/30)、93.10% (27/29), 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]；另外1項(xiàng)報(bào)告了CKI聯(lián)合抗病毒藥物的ALT復(fù)常率顯著高于抗病毒藥物單用[20]。

7項(xiàng)報(bào)告了治療前后ALT水平變化的研究間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=89%)。1項(xiàng)“CKI+保肝藥物vs保肝藥物”的研究，其結(jié)果顯示兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=-21.07 U/L，95%CI為(-45.05，2.91)]；6項(xiàng)“CKI+抗病毒藥物vs抗病毒藥物”的研究間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=91%)。因此，根據(jù)治療療程不同。對(duì)6項(xiàng)“CKI+抗病毒藥物vs抗病毒藥物”的研究進(jìn)行亞組分析：2項(xiàng)療程為6周的研究間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=98%)[16,19]，未進(jìn)行Meta分析；3項(xiàng)療程為8周的研究間存在較大統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性減小(I2=63%)[14,15,20]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=-29.34 U/L，95%CI為(-41.11, -17.56)]；1項(xiàng)療程為24周的研究，其試驗(yàn)組和對(duì)照組總樣本量各為63例，結(jié)果顯示2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=-44.43 U/L，95%CI為(-62.02, -26.84)][17]。見圖5。

圖5 治療前后ALT水平變化：CKI+抗病毒藥物 vs 抗病毒藥物

2.4.2.4 一般(非嚴(yán)重)不良事件 納入研究中，有3項(xiàng)“CKI+抗病毒藥物vs抗病毒藥物”的研究報(bào)告了這一結(jié)局指標(biāo)。其中1項(xiàng)報(bào)告了治療期間兩組患者均無一般不良事件[14]。另外2項(xiàng)報(bào)告了兩組患者均發(fā)生了一般不良事件發(fā)生[18,19]：1項(xiàng)報(bào)告了兩組不良反應(yīng)類似，主要為流行性上呼吸道感染樣癥狀、皮疹、脫發(fā)等，經(jīng)對(duì)癥處理均恢復(fù)，但未報(bào)告具體病例數(shù)[18]；1項(xiàng)則報(bào)告了在治療過程中，治療組有8例、對(duì)照組有9例受試者發(fā)生間斷胃腸不適，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[19]。

2.5 其他統(tǒng)計(jì)分析 根據(jù)預(yù)先設(shè)定，對(duì)于納入文獻(xiàn)數(shù)量≥10篇的Meta分析需要進(jìn)行倒漏斗圖分析，文獻(xiàn)數(shù)量≥8篇的Meta分析需要進(jìn)行TSA分析。然而，本研究中沒有達(dá)到以上要求的Meta分析，因此未進(jìn)行相關(guān)分析。

3 討論

3.1 主要發(fā)現(xiàn) CKI與抗病毒藥物(如拉米夫定、恩替卡韋、干擾素)聯(lián)合應(yīng)用，相比單用抗病毒藥物治療CHB，在增加HBeAg陰轉(zhuǎn)人數(shù)、HBV DNA陰轉(zhuǎn)人數(shù)及降低ALT水平上存在一定優(yōu)勢(shì)。而CKI單用、或與保肝藥物(如甘草酸二銨注射液、還原型谷胱甘肽)聯(lián)合應(yīng)用治療CHB，相比單用保肝藥物，在增加HBeAg陰轉(zhuǎn)人數(shù)、HBV DNA陰轉(zhuǎn)人數(shù)或降低ALT水平上并無差別。由于僅極少數(shù)研究報(bào)告了不良事件信息，因此，現(xiàn)有證據(jù)尚不足以對(duì)CKI治療CHB的安全性得出結(jié)論。

3.2 本研究局限性 首先，僅納入了以中文和英文發(fā)表的文獻(xiàn)，可能會(huì)遺漏其他語言發(fā)表的文獻(xiàn)而導(dǎo)致證據(jù)收集不全；其次，未能對(duì)Meta分析進(jìn)行倒漏斗圖分析和TSA分析，無法排除小樣本研究效應(yīng)對(duì)研究結(jié)果的影響，也無法驗(yàn)證Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性。第三，所納入RCT中，有9項(xiàng)均給予了試驗(yàn)組和對(duì)照組相同常規(guī)治療，但由于無法獲取常規(guī)療法的具體操作信息，所以，本研究未能考慮常規(guī)療法對(duì)CKI有效性和安全性的影響。基于以上幾點(diǎn)，本研究證據(jù)僅能為CKI治療CHB提供有限參考價(jià)值。

3.3 對(duì)今后開展相關(guān)RCT的建議 首先，應(yīng)招募足夠樣本量，關(guān)注研究方法、規(guī)范試驗(yàn)設(shè)計(jì)(如正確實(shí)施隨機(jī)、盲法等)，參照國際公認(rèn)的SPIRIT聲明提前制定研究方案并注冊(cè)[22]；其次，本研究所納入RCT只關(guān)注了HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBV DNA陰轉(zhuǎn)率等替代結(jié)局，而未關(guān)注更加以患者為中心的全因死亡率、乙型肝炎相關(guān)死亡率、乙型肝炎相關(guān)疾病的發(fā)病率、患者生命質(zhì)量等結(jié)局，這與其他研究發(fā)現(xiàn)的問題幾乎一致[23]。因此，建議今后開展的RCT除了關(guān)注替代結(jié)局外，還應(yīng)更加以患者為中心，關(guān)注全因死亡率、乙型肝炎相關(guān)死亡率、乙型肝炎相關(guān)疾病的發(fā)病率、患者生命質(zhì)量等；第三，應(yīng)嚴(yán)格按照CONSORT聲明[24]對(duì)RCT進(jìn)行規(guī)范報(bào)告。

該證據(jù)表明，CKI對(duì)于CHB的治療能夠起到一定療效，而對(duì)于CKI應(yīng)用于CHB治療的安全性，現(xiàn)有證據(jù)尚不足以得出結(jié)論。未來，需要更多嚴(yán)格設(shè)計(jì)、大樣本量的高質(zhì)量RCT來研究確認(rèn)CKI治療CHB的有效性和安全性。