牛 艷 劉慧平

隨著頸部超聲檢查的普及，甲狀腺癌在我國(guó)發(fā)病率也逐年上升。甲狀腺癌的預(yù)后相對(duì)比較高，但是也是最容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤[1-2]。甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率一直維持在50%左右，最常見(jiàn)部位是中央?yún)^(qū)，其次是同側(cè)頸側(cè)區(qū)[3]。由于頸部淋巴結(jié)引流較為豐富，占全身淋巴結(jié)的30%，血液系統(tǒng)的淋巴瘤也可引起頸部淋巴結(jié)病變[4]。早期診斷與鑒別甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與淋巴瘤有利于進(jìn)行疾病的早期診治，改善患者的預(yù)后[5]。超聲具有費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，已成為頸部淋巴結(jié)病變的常規(guī)檢查方法[6]。不過(guò)在常規(guī)超聲中，淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均可表現(xiàn)為體積增大、淋巴門結(jié)構(gòu)消失、縱橫比<2；彩色多普勒均可表現(xiàn)為正常淋巴門樣血流信號(hào)消失，因此鑒別診斷效果不佳[7]。超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)是將微泡造影劑經(jīng)外周靜脈注射后到達(dá)靶器官或靶組織，通過(guò)增強(qiáng)后散射、改變聲衰減等原理，增加血流與周圍組織間回聲的差異，提高超聲診斷的準(zhǔn)確性[8]，特別是實(shí)時(shí)CEUS能動(dòng)態(tài)、連續(xù)、實(shí)時(shí)地觀察病灶的微循環(huán)水平造影劑灌注全過(guò)程，利用不同組織之間的灌注時(shí)相差異提高診斷的敏感性。當(dāng)前CEUS已廣泛應(yīng)用于乳腺癌、肝纖維化等疾病的診斷，也取得了比較好的效果[9]，但是在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與淋巴瘤定性分析應(yīng)用方面還無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究選擇本院收治的頸部淋巴結(jié)病變患者進(jìn)行CEUS檢查，探討其對(duì)甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的定性價(jià)值?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性、總結(jié)研究方法，研究時(shí)間為2013年4月至2018年3月，選擇在我院診治的疑似甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或淋巴瘤的頸部淋巴結(jié)病變患者80例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；患者頸部單側(cè)發(fā)病，在自愿條件下簽署知情同意書(shū)；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；臨床資料完整；患者發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)病變后均未接受任何治療；通過(guò)淋巴結(jié)活檢獲得病理組織學(xué)診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；沒(méi)有獲得CEUS檢查結(jié)果者，沒(méi)有獲得手術(shù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果者；臨床資料不全的患者。

1.2 超聲方法

選擇百勝ESAOTE MyLab超聲儀器，使用線陣探頭L522、L523，探頭頻率3～9 MHz、4～13 MHz?；颊呷?biāo)準(zhǔn)位，墊高頸部，頭部適當(dāng)后仰，囑患者平靜呼吸以保證圖像質(zhì)量，顯露檢查部位。適當(dāng)施壓以獲取灰階超聲圖像，評(píng)估靶淋巴結(jié)的短徑、長(zhǎng)徑等狀況，若為多發(fā)病灶處的腫大淋巴結(jié)，則評(píng)估最大淋巴結(jié)。

超聲造影劑采用微泡造影劑SonoVue(意大利，Bracco公司)，造影機(jī)械指數(shù)0.07。經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注SonoVue混懸液1.2 ml，然后推注0.9%的氯化鈉溶液5 ml，持續(xù)觀察并動(dòng)態(tài)儲(chǔ)存造影圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用常規(guī)超聲記錄淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、短徑。(2)常規(guī)CEUS指標(biāo)：記錄造影模式、造影劑分布、造影灌注區(qū)。(3)實(shí)時(shí)CEUS指標(biāo)：造影劑平均通過(guò)時(shí)間(MTT)：造影劑全部通過(guò)病灶組織所需要的時(shí)間；峰值強(qiáng)度(PI)：感興趣區(qū)內(nèi)造影增強(qiáng)曲線的最大強(qiáng)度值；達(dá)峰時(shí)間(TTP)：開(kāi)始注射造影劑后感興趣區(qū)內(nèi)造影劑增強(qiáng)達(dá)到最大強(qiáng)度的時(shí)間；顯影時(shí)間(AT)：開(kāi)始注射造影劑后到感興趣區(qū)出現(xiàn)造影劑的時(shí)間。

為了確保研究數(shù)據(jù)的真實(shí)性與可靠性，所有超聲檢查工作均由本科室兩位超聲醫(yī)生獨(dú)立完成與進(jìn)行判定，另由一名不知道超聲結(jié)果的病理科醫(yī)生進(jìn)行病理數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)比

在80例患者中，病理診斷為甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者40例(轉(zhuǎn)移組)，其中男性14例，女性26例；年齡32～77歲，平均年齡(48.93±4.46)歲。

病理診斷為淋巴瘤患者40例(淋巴瘤組)，其中男性17例，女性23例；年齡20～78歲，平均年齡(48.84±4.51)歲；疾病類型：非霍奇金淋巴瘤36例，4例霍奇金淋巴瘤。

2組性別、年齡對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 灰階超聲指標(biāo)對(duì)比

轉(zhuǎn)移組的淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、短徑顯著少于淋巴瘤組(P<0.05)，2組長(zhǎng)短徑比值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組常規(guī)超聲指標(biāo)對(duì)比

2.3 常規(guī)CEUS指標(biāo)對(duì)比

相對(duì)于淋巴瘤組，轉(zhuǎn)移組CEUS主要表現(xiàn)為造影模式離心性、造影劑分布不均勻與存在無(wú)灌注區(qū)，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組常規(guī)CEUS指標(biāo)對(duì)比/例

2.4 實(shí)時(shí)CEUS指標(biāo)對(duì)比

轉(zhuǎn)移組的MTT值顯著高于淋巴瘤組(P<0.05)，2組PI、TTP與AT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.5 診斷效果

在80例患者中，CEUS診斷為甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)42例，淋巴瘤38例，CEUS對(duì)甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的定性敏感性與特異性為97.5%(39/40)和92.5%(37/40)。見(jiàn)表4。

組別例數(shù)AT/sTTP/sPI/dbMTT/s轉(zhuǎn)移組409.03±0.6119.11±0.56-50.39±5.3948.29±4.30淋巴瘤組408.79±0.6418.92±0.59-53.11±6.1344.98±2.55t0.5330.3240.9136.303P0.4110.6140.1550.016

表4 CEUS對(duì)甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的定性價(jià)值/例

3 討論

淋巴結(jié)由淋巴細(xì)胞集合而成，可參與機(jī)體的免疫反應(yīng)，為體內(nèi)重要的免疫器官。臨床上有多種疾病均易導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大，其中頸部淋巴結(jié)病變往往發(fā)生在疾病的早期，可以是其他疾病的局部改變，也可以是獨(dú)立性的淋巴結(jié)病變[10]。當(dāng)前我國(guó)甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的發(fā)病率較高，且有逐年升高的趨勢(shì)[11]。由于病因的不同，甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與淋巴瘤在臨床上也具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)，需要加強(qiáng)早期檢測(cè)與診斷[12]。

頸部淋巴結(jié)的一些超聲特征性表現(xiàn)可用于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與淋巴瘤的鑒別診斷，如淋巴結(jié)邊緣、淋巴門、大小、形態(tài)、邊等，但是這些指標(biāo)的診斷敏感性和特異性都比較低[13]。本研究顯示轉(zhuǎn)移組的淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、短徑顯著少于淋巴瘤組(P<0.05)，2組長(zhǎng)短徑比值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。也有研究表明甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常表現(xiàn)為縱橫比<2、淋巴門消失、組織回聲偏低且強(qiáng)弱不均、血流分布雜亂等，但做到鑒別淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)仍然比較困難[14]。

甲狀腺癌是來(lái)源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞、具有典型的乳頭、濾泡結(jié)構(gòu)的惡性上皮細(xì)胞腫瘤，為低度惡性癌，生長(zhǎng)緩慢[15]。CEUS是近年來(lái)超聲影像診斷學(xué)領(lǐng)域中一個(gè)重要的進(jìn)展，可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶內(nèi)造影劑的灌注全過(guò)程[16]。CEUS有助于淋巴結(jié)疾病的診斷和鑒別診斷。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤組織，常呈低灌注。本研究顯示相對(duì)于淋巴瘤組，轉(zhuǎn)移組CEUS主要表現(xiàn)為造影模式混合性、造影劑分布不均勻與存在無(wú)灌注區(qū)，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從機(jī)制上分析，甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)皮質(zhì)內(nèi)血供不如淋巴瘤豐富，因此多表現(xiàn)為局灶性的低灌注區(qū)，并可出現(xiàn)因壞死液化而導(dǎo)致的無(wú)灌注區(qū)[17]。

CEUS可反映組織的血流灌注信息，時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析反映了造影過(guò)程中病灶內(nèi)造影劑灌注隨時(shí)間變化的特點(diǎn)，能客觀地評(píng)價(jià)不同病理類型淋巴結(jié)各自不同的血流灌注方式[18]。本研究顯示轉(zhuǎn)移組的MTT值顯著多于淋巴瘤組(P<0.05)，2組PI、TTP與AT值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從機(jī)制上分析，甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的新生血管豐富，存在著大量的動(dòng)靜脈瘺，管壁缺乏肌層，血流流速流量相對(duì)較快，從而MTT減少[19]。

淋巴瘤是由淋巴造血系統(tǒng)產(chǎn)生的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大， 孤立或散在于頸部、腋下、腹股溝等處，晚期可相互融合，引起局部壓迫癥狀[20]。在臨床超聲工作中，超聲鑒別淺表淋巴結(jié)的良惡性多相對(duì)容易，而對(duì)惡性淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別診斷有一定困難。本研究顯示CEUS對(duì)甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的定性敏感性與特異性為97.5%和92.5%。主要在于CEUS能有效觀察組織內(nèi)的血流灌注信號(hào)，了解血流分布信息，從而有助于淋巴結(jié)疾病的診斷和鑒別診斷[21]。但不同病理類型的甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的造影劑灌注特點(diǎn)有一定的重疊性，將需要進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行分析，總結(jié)出不同病理類型甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的實(shí)時(shí)CEUS特點(diǎn)及規(guī)律。

總之，CEUS對(duì)甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的定性診斷有很好的價(jià)值，可給臨床醫(yī)生提供客觀、直觀的造影信息，具有重要的臨床診斷價(jià)值。