朱軍利 夏 琪 馬 浩

腮腺腫瘤的首選治療方案是外科手術(shù)治療[1]。腮腺腫瘤采用了保留面神經(jīng)的全葉摘除手術(shù)或腮腺淺葉切除術(shù)，此種方法可顯著減少腫瘤的復(fù)發(fā)率，但手術(shù)切除范圍較大，嚴(yán)重破壞了患者的美觀對(duì)稱性，且因手術(shù)切除面積大，術(shù)后并發(fā)癥較高。因此，本文回顧性分析了69例腮腺腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥情況，總結(jié)造成并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及應(yīng)對(duì)策略，以為降低腮腺腫瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2010年1月至2016年12月我院收治的69例行腮腺腫瘤切除術(shù)患者，其中男性45例，女性24例，年齡為18～65歲，平均年齡為(52.4±5.1)歲，病程為3～25周，平均病程為(15.1±2.5)周；腫瘤類型：腮腺血管瘤5例，腮腺囊腫7例，腺樣囊性癌14例，腮腺混合瘤22例，惡性混合瘤7例，其余腫瘤類型14例；手術(shù)方式：其中行全腮腺切除術(shù)者19例，行腮腺淺葉切除術(shù)者21例，行腮腺淺葉部分切除術(shù)者25例，其余手術(shù)者4例。本研究中所有患者均經(jīng)影像學(xué)、臨床表現(xiàn)等最終確診，患者均接收手術(shù)進(jìn)行治療，且其預(yù)期生存時(shí)間大于3個(gè)月。本研究所有患者知情參與本研究，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者入院后進(jìn)行相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，之后選擇適當(dāng)?shù)那锌?，并依?jù)腫瘤的生長(zhǎng)情況適當(dāng)?shù)目s短切口長(zhǎng)度，切口深度至腮腺筋膜淺層，并向前翻瓣找出面神經(jīng)頰支或下頜緣支，逐漸向主干進(jìn)行分離，之后切除腫瘤在正常組織范圍內(nèi)，并保留0.5～1.0 cm的正常腮腺組織在腫瘤周圍，腮腺主導(dǎo)管不進(jìn)行結(jié)扎，根據(jù)病變深淺等情況考慮是否行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊咝g(shù)后給予常規(guī)的抗生素對(duì)癥處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

在病案科查閱患者的年齡、性別、手術(shù)方式、病程與面神經(jīng)游離情況，并統(tǒng)計(jì)、總結(jié)術(shù)后的所有并發(fā)癥，總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腮腺腫瘤術(shù)后并發(fā)癥情況分析

69例患者，其中術(shù)后Frey綜合征發(fā)生率為13.0%，耳大神經(jīng)感覺異常發(fā)生率為13.0%，面部凹陷發(fā)生率為10.1%，以上為術(shù)后主要的并發(fā)癥表現(xiàn)，見表1。

表1 腮腺腫瘤術(shù)后并發(fā)癥情況分析

2.2 腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥單因素分析

腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤類型、面神經(jīng)游離、切除范圍、腫瘤位置、術(shù)者差異、腫瘤部位手術(shù)次數(shù)、翻瓣方式有顯著性差異(P<0.05)，性別、年齡無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

2.3 腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥Logistic多因素分析

多因素結(jié)果表明，腫瘤為惡性、腫瘤全切、面神經(jīng)游離、腫瘤位于耳前、腫瘤部位次數(shù)>3次、術(shù)者副高以下、翻瓣未保留筋膜為腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥單因素分析/例

表3 腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥Logistic多因素分析

3 討論

腮腺腫瘤首選治療方式為手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生的不良癥狀為術(shù)后并發(fā)癥。本文表1結(jié)果表明，耳大神經(jīng)感覺異常、Frey綜合征、面部凹陷、面神經(jīng)損傷性面癱為腮腺腫瘤切除術(shù)后的主要并發(fā)癥，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。

單因素結(jié)果表明，腫瘤的切除范圍、腫瘤類型與位置、面神經(jīng)游離、腫瘤部位手術(shù)次數(shù)、術(shù)者差異、翻瓣方式有顯著性差異，性別、年齡無顯著性差異。耳大神經(jīng)感覺異常和面神經(jīng)損傷性面癱為腮腺腫瘤的常見并發(fā)癥，本文中面神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高。由于神經(jīng)分支位于腮腺深、淺葉間，而腫瘤切除中需解剖面神經(jīng)，以上原因?qū)е旅嫔窠?jīng)損傷的幾率較大[3]。若腫瘤切除范圍越大，則面神經(jīng)解剖需要的時(shí)間就越長(zhǎng)，進(jìn)而使面神經(jīng)暴露時(shí)間越長(zhǎng)，且受機(jī)械刺激等因素的影響越多，越易受到面神經(jīng)損傷[4]。多因素結(jié)果表明，腫瘤全切、腫瘤部位次數(shù)≥3次、腫瘤位于耳前、腫瘤為惡性、面神經(jīng)游離、術(shù)者副高以下及翻瓣未保留筋膜為腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致面神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素。腫瘤惡性時(shí)病變部位較深，與周圍組織缺乏明顯分解，腫瘤細(xì)胞會(huì)浸潤(rùn)腫瘤包膜，因組織結(jié)構(gòu)不清及出血使手術(shù)難度增加，易出現(xiàn)面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[5]；腫瘤位于耳前時(shí)，因耳前、下頜骨后側(cè)腫瘤與面神經(jīng)分支較近，解剖時(shí)易造成神經(jīng)損傷[6]；腫瘤部位次數(shù)≥3次時(shí)，多次手術(shù)使局部神經(jīng)的解剖出現(xiàn)紊亂，術(shù)后面神經(jīng)更易出現(xiàn)損傷[7]；而腫瘤全切、翻瓣未保留筋膜時(shí)，腫瘤切除范圍較大時(shí)，對(duì)面神經(jīng)損傷較大；面神經(jīng)游離后，會(huì)損傷面神經(jīng)滋養(yǎng)血管，且術(shù)中過度牽拉會(huì)造成面神經(jīng)損傷[8]；術(shù)者副高級(jí)別以下表明術(shù)者手術(shù)操作水平有限，增加了面神經(jīng)損傷的幾率。因此，對(duì)于腮腺腫瘤切除術(shù)需進(jìn)行明確診斷，做好術(shù)前評(píng)估，并判斷可能出現(xiàn)的情況，并在副高及以上醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程中應(yīng)盡量進(jìn)行部分切除術(shù)，盡最大可能的切除包膜，并確定腫瘤是否徹底切除；在對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行分離時(shí)，找到一條面神經(jīng)后，順其方向?qū)ふ?，順神?jīng)走向進(jìn)行分離，將腮腺組織緩慢提起、分離，打通組織隧道，使得神經(jīng)位于止血鉗下，將止血鉗轉(zhuǎn)向上，穿出腮腺組織，并盡量不做面神經(jīng)游離[9]。

Frey綜合征是腮腺腫瘤的常見并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為患區(qū)皮膚出現(xiàn)出汗和潮紅現(xiàn)象，可能是與原支配腮腺分泌副交感神經(jīng)再生被切除時(shí)，原交感神經(jīng)支配汗腺，患者出現(xiàn)味覺后，會(huì)出現(xiàn)皮膚潮紅、出汗的現(xiàn)象[10]。采用闊筋膜瓣、胸鎖乳突肌瓣等插入，采用腮腺嚼肌筋膜下翻瓣，完整保留嚼肌筋膜可減少Frey并發(fā)癥的發(fā)生。此外，面部凹陷、誕瘺發(fā)生與術(shù)中殘余腺泡較多，且切除腮腺組織后，切除斷端縫合不仔細(xì)，局部加壓造成皮瓣下凹陷及積液。術(shù)中緊密縫合腮腺筋膜，襯墊凹陷區(qū)，可明顯緩解凹陷畸形；用注射器抽出積液，重新加壓包扎，口服抑制唾液分泌的藥物，囑患者禁食減少刺激性失誤，可抑制唾液分泌藥物，減少誕瘺的發(fā)生[11]。

綜上所述，腫瘤為惡性、腫瘤全切、面神經(jīng)游離、腫瘤位于耳前、腫瘤部位次數(shù)≥3次、術(shù)者副高以下、翻瓣未保留筋膜為腮腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，需要減少醫(yī)源性損傷，且一旦出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。