羅玉輝 蘇俊英

乳腺癌是當(dāng)今危害女性健康的第一大腫瘤，其發(fā)病率高居女性惡性腫瘤之首[1]。目前我國(guó)乳腺癌發(fā)病率為21.6/10萬(wàn)，較10年前增長(zhǎng)了近一倍[2]。乳腺癌改良根治術(shù)是早期乳腺癌的首選治療方案[3]。但由于手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷較大，術(shù)后急性疼痛發(fā)生率較高[4]。而術(shù)后急性疼痛可導(dǎo)致高血壓、傷口出血和睡眠障礙等嚴(yán)重問(wèn)題，并可能導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛，給患者帶來(lái)長(zhǎng)期的心理創(chuàng)傷，從而影響疾病的預(yù)后[5]。自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)具有操作方便，感染發(fā)生率低，患者可根據(jù)疼痛程度自行調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，具有推廣使用的潛能[6]。在本次研究中，我們探究了自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后的患者疼痛感受、不良反應(yīng)發(fā)生率、及術(shù)后2年生存率的影響，旨在探究自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)乳腺癌患者行改良根治術(shù)后恢復(fù)的短期及長(zhǎng)期影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月至2016年3月在我院行乳腺癌改良根治術(shù)的患者共87例，患者年齡30～49歲，平均年齡(39.56±9.23)歲。患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①均為首次在我院經(jīng)影像學(xué)結(jié)合病理學(xué)確診為乳腺癌；②入院前未接受其他治療；③均為未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①不愿簽署知情同意書者；②近期有感染者；③局麻藥過(guò)敏史；④肋骨骨折及胸壁手術(shù)史；⑤嚴(yán)重心臟疾病，肝、腎功能不全者；⑥凝血功能異常者；⑦慢性疼痛、近2周使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥者。由研究人員對(duì)患者的年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史等基本臨床信息進(jìn)行采集。乳腺癌的分期參照參照美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版乳腺癌分期系統(tǒng)[7]。本研究的開展經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入對(duì)象均簽署了項(xiàng)目知情同意書。

1.2 患者的分組與鎮(zhèn)痛方案

采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組(n=43)與對(duì)照組(n=44)。2組患者均在全麻狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)：采用利多卡因1 mg/kg、咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚3～4 μg/ml和羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后行機(jī)械通氣。采用七氟醚維持麻醉，間斷給予順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。術(shù)畢前30 min停用肌松藥，并予托烷司瓊5 mg靜注，術(shù)畢前5 min停用七氟醚，術(shù)畢時(shí)開始洗脫。患者在麻醉復(fù)蘇室自主呼吸恢復(fù)后給予新斯的明2 mg+阿托品0.5 mg拮抗，呼吸滿意且完全清醒后，拔除氣管導(dǎo)管。根據(jù)患者清醒后主訴追加舒芬太尼5～10 μg至VAS評(píng)分為0。術(shù)后觀察組給予自控靜脈鎮(zhèn)痛：舒芬太尼2 μg/kg，氟哌利多2.5 mg加生理鹽水稀釋至100 ml，2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min，PCIA 0.5 ml/次。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后不良反應(yīng)

采用視覺(jué)模糊評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)記錄患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度，VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下[8]：0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，小于3 分為有效。并分別記錄2組頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、便秘、煩躁不安的發(fā)生率。

1.4 生存分析

依據(jù)患者納入本研究的時(shí)間，依次對(duì)其進(jìn)行24個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)隨訪期間死亡人數(shù)。隨訪終點(diǎn)為：①24個(gè)月內(nèi)患者死亡；②24個(gè)月內(nèi)患者退出該項(xiàng)研究；③24個(gè)月隨訪結(jié)束。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基本臨床信息

2組患者的基本臨床信息，見(jiàn)表1。如表所示，2組患者在年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者的基本臨床信息

2.2 2組患者的VAS評(píng)分

如表2所示，觀察組術(shù)后2 h、4 h的VAS評(píng)分與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而術(shù)后8 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者的VAS評(píng)分

2.3 2組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，見(jiàn)表3。如表所示，相比于對(duì)照組，觀察組患者的術(shù)后頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、便秘、煩躁不安及總不良反應(yīng)發(fā)生率均顯明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例，%)

2.4 生存分析

經(jīng)過(guò)24個(gè)月的電話隨訪，其中觀察組未有患者死亡，對(duì)照組有4例患者死亡。采用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存曲線分析，見(jiàn)圖1。如圖所示，相比于對(duì)照組，觀察組患者的2年總生存率顯著提高(χ2=4.001，P=0.045)。

圖1 觀察組與對(duì)照組患者的2年生存分析

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)所涉及的手術(shù)范圍包括乳房和腋窩，由于手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，容易造成術(shù)后急性疼痛，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生理功能[9]。術(shù)后鎮(zhèn)痛可在很大程度上緩解患者術(shù)后痛苦，有利于提高患者對(duì)手術(shù)的耐受程度[10]。自控靜脈鎮(zhèn)痛是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，具有操作方便，感染率低，可由患者自己調(diào)控等優(yōu)點(diǎn)[11]。雖然自控靜脈鎮(zhèn)痛在臨床上的應(yīng)用已十分廣泛，但目前尚無(wú)關(guān)于自控靜脈鎮(zhèn)痛是否會(huì)影響乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù)后恢復(fù)的前瞻性研究。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)，相比于對(duì)照組，觀察組給予自控靜脈鎮(zhèn)痛可顯著降低術(shù)后8 h、12 h、24 h、48 h 的VAS評(píng)分，表明該鎮(zhèn)痛方式效果顯著。2組患者術(shù)后2 h與4 h的VAS評(píng)分無(wú)顯著差異，我們推測(cè)是由于術(shù)后4 h全麻藥物的作用仍在持續(xù)，患者的疼痛感覺(jué)不明顯引起[12]，對(duì)照組患者在4 h內(nèi)的疼痛評(píng)分均屬于輕度疼痛范圍，該結(jié)果也印證了上述猜想。觀察組患者的術(shù)后頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、便秘、煩躁不安及總不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，提示術(shù)后給予自控靜脈鎮(zhèn)痛不僅可改善患者疼痛，還可消除全麻帶來(lái)的負(fù)面影響，這些不良反應(yīng)一方面是由于全麻導(dǎo)致，另一方面也是因?yàn)樘弁?、緊張等心理帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)[13]，該結(jié)果表明，自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)改善患者的身心均具有積極作用。此外，我們還應(yīng)用生存分析探究了自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)行乳腺癌改良根治術(shù)患者的遠(yuǎn)期影響。生存分析結(jié)果表明，自控靜脈鎮(zhèn)痛可顯著提高患者的2年生存率，這可能是因?yàn)樽钥仂o脈鎮(zhèn)痛緩解了患者的術(shù)后疼痛，從而有利于患者圍手術(shù)期的恢復(fù)[14]。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)后給予自控靜脈鎮(zhèn)痛可顯著緩解患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，還可以改善患者預(yù)后，安全性好，可在臨床上推廣使用。