郭慶偉 張志強(qiáng)

乳腺癌是女性腫瘤中發(fā)病率最高的一種，發(fā)病率以每年3%的速度遞增，目前越來越趨于年輕化，外科手術(shù)是早期治療乳腺癌的主要手段之一[1]。乳房是女性美的象征，在治療的同時(shí)，對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量及美容效果的追求已為乳腺外科新的發(fā)展方向，整形重建或保留乳房已成為乳腺癌治療的重要理念改變[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，早期乳腺癌保乳術(shù)聯(lián)合放化療與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)療效相近，早期乳腺癌保乳術(shù)也稱為常規(guī)保乳術(shù)，對(duì)于大乳房的小腫瘤，行保乳術(shù)時(shí)難度較低，而對(duì)于腫瘤偏大、乳房偏小，病灶位于多中心、多灶、乳頭下時(shí)行保乳術(shù)難度較大，雖其可保留乳房基本外形，但術(shù)后的美容效果不佳[3]。而與國(guó)外女性相比，中國(guó)女性乳房普遍偏小，因此，在常規(guī)保乳術(shù)基礎(chǔ)上，整形保乳術(shù)得到發(fā)展，其可通過對(duì)部分乳腺組織轉(zhuǎn)移重排及非乳腺組織替換，盡可能有廣泛切緣，又能更好地兼顧乳房外形[4]。以往有研究報(bào)道了整形保乳術(shù)的術(shù)后乳房美容效果，但對(duì)其與常規(guī)保乳術(shù)的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率研究較少[5]，因此，本文回顧性分析了常規(guī)保乳術(shù)與整形保乳術(shù)治療早期乳腺癌的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率，以為臨床早期乳腺癌治療提供更好的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2010年1月至2012年12月我院收治的85例早期乳腺癌患者，年齡為33～75歲，平均年齡為(51.4±4.5)歲，均經(jīng)保乳治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)術(shù)中病理確診為乳腺癌，腫瘤直徑≤3 cm，腫瘤位置與乳頭、乳暈距離超過2 cm，經(jīng)術(shù)前新輔助化療后，滿足保乳條件；患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)確診臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期；患者本人有保乳意愿；術(shù)后接受規(guī)范治療，未中途放棄；接受術(shù)后隨訪。排除有精神障礙無法交流者，排除有其他惡性腫瘤者。根據(jù)手術(shù)方法的不同，分為觀察組(41例)及對(duì)照組(44例)。2組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表1。

表1 2組患者的一般資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

切口選擇：根據(jù)患者乳房下垂度、體積、腫瘤大小、位置等因素綜合考慮，對(duì)照組患者中采用單切口者14例，采用雙切口者30例。觀察組患者中腫瘤位于下半部分時(shí)，可采用“L”、“J”形切口，在上半部可選擇相應(yīng)位置平行四邊形及弧線切口；若腫瘤位于乳暈下象限位置可選擇下皺襞切口，位于上部接近乳暈者可用蝙蝠翼狀切口。

腫瘤切緣范圍：手術(shù)需切除腫瘤周圍1.0～1.5 cm的正常組織，對(duì)基底與表面部位縫線及切緣內(nèi)、外、上、下緣處作標(biāo)記，術(shù)中確定各切緣是否存在殘留腫瘤，若切緣為陽性，進(jìn)一步擴(kuò)大切除范圍至切緣為陰性。

乳腺缺損修復(fù)：對(duì)照組患者切除腫瘤后，直接縫合或部分縫合殘留腺體，觀察組患者采用乳房修補(bǔ)術(shù)修復(fù)殘缺，修復(fù)方法包括“J”形、雙環(huán)縮乳成形法、乳腺組織腺蒂瓣轉(zhuǎn)位法、局部脂肪、皮瓣筋膜瓣轉(zhuǎn)移法等。

1.3 隨訪情況

2組患者術(shù)后隨訪5年，每3個(gè)月門診隨訪，每年住院復(fù)查1次，應(yīng)用腫瘤標(biāo)志物、乳腺鉬靶、乳腺彩超、頭胸腹部CT、乳腺M(fèi)RI等評(píng)估患者局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括骨骼、肺臟、肝臟、皮膚軟組織、腦部等轉(zhuǎn)移；局部復(fù)發(fā)包括胸壁、同側(cè)乳腺組織、手術(shù)瘢痕部位復(fù)發(fā)、鎖骨上下淋巴結(jié)、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后用排水法測(cè)量標(biāo)本體積，并在術(shù)后病理報(bào)告中收集患者的最小及最大手術(shù)切緣情況；(2)對(duì)比2組患者術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥；(3)由同一位醫(yī)師在術(shù)后6個(gè)月采用改良保乳術(shù)乳房美容效果客觀評(píng)分表評(píng)估患者的美容效果，總分9～35分，得分越高，效果越好；(4)術(shù)后由患者根據(jù)醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)級(jí)別，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%；(5)評(píng)價(jià)患者隨訪5年中的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后切除標(biāo)本體積及切緣對(duì)比

觀察組患者的切除標(biāo)本體積、切除標(biāo)本最小及最大手術(shù)切緣明顯高于對(duì)照組，P均<0.05，見表2。

表2 2組術(shù)后切除標(biāo)本及切緣

2.2 2組術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)比

近期并發(fā)癥中，觀察組的血腫、血清腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組的感染、切口裂開、切口愈合不良、乳頭壞死、上臂水腫、遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表3。

表3 2組術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)比/例

2.3 2組術(shù)后美容效果客觀評(píng)分及滿意度對(duì)比

觀察組的美容效果客觀評(píng)分及滿意度均明顯高于對(duì)照組，P<0.05，見表4。

2.4 2組隨訪5年中局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率對(duì)比

2組術(shù)后1～4年局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯高于觀察組(P<0.05)，見表5。

表4 2組術(shù)后美容效果客觀評(píng)分及滿意度對(duì)比

表5 2組患者的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率對(duì)比/例

3 討論

乳腺癌占女性死亡惡性腫瘤的第二位，近年來發(fā)病率逐年升高，有研究表明，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征并規(guī)范治療計(jì)劃，保乳手術(shù)可達(dá)到與乳腺根治術(shù)相同的生存率，而保乳手術(shù)可大大提高患者生活質(zhì)量，保乳手術(shù)患者的心理健康指數(shù)明顯高于乳房切除術(shù)者[6]。隨著乳腺癌檢出率的提高及乳腺整形外科技術(shù)的不斷發(fā)展，保乳手術(shù)得到發(fā)展。早期保乳手術(shù)為常規(guī)保乳術(shù)，術(shù)后因腺體及皮膚缺損，會(huì)引起乳頭、乳暈移位、乳房變形、局部凹陷等畸形，因此，臨床中為改善保乳術(shù)的不足，產(chǎn)生了整形保乳術(shù)[7]，改善保乳術(shù)后的美容效果，降低保乳手術(shù)復(fù)發(fā)率，是目前保乳手術(shù)的一個(gè)研究熱點(diǎn)[8]。二者術(shù)后美容效果研究較多，但二者術(shù)后的局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率研究較少，因此，本文回顧性分析了二者術(shù)后的美容效果、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，以為臨床更好地治療早期乳腺癌提供依據(jù)。

表2結(jié)果表明，觀察組患者的切除標(biāo)本體積、切除標(biāo)本最小手術(shù)切緣明顯高于對(duì)照組，主要是由于整形保乳術(shù)可利用部分非乳房組織轉(zhuǎn)移填充及乳房腺瓣重排術(shù)，使得其較常規(guī)保乳術(shù)可切除更大乳房組織，得到更寬切緣，獲得更好乳房外形。表3結(jié)果表明，觀察組的血腫、血清腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；主要是由于整形保乳術(shù)中腺瓣轉(zhuǎn)移重排，一定程度上會(huì)降低切口張力，從而有利于術(shù)后切口恢復(fù)，而常規(guī)保乳術(shù)僅行了象限切除術(shù)或腫物擴(kuò)大切除術(shù)，導(dǎo)致術(shù)區(qū)張力大，從而不利于切口愈合[9]。2組的感染、切口裂開、切口愈合不良、乳頭壞死、上臂水腫、遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與常規(guī)保乳術(shù)對(duì)比，整形保乳術(shù)的組織損傷較大，因此，術(shù)中需避免損傷血管，避免電刀灼傷手術(shù)切口，術(shù)中適當(dāng)切除缺血皮緣，可降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

表4結(jié)果表明，觀察組的美容效果及滿意度均明顯高于對(duì)照組，主要是由于整形保乳術(shù)通過自體組織轉(zhuǎn)移替代及腺體重排技術(shù)，可有效保證乳房體積及外形，更好維持乳房原有狀態(tài)。表5結(jié)果表明，2組術(shù)后1至4年的局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組術(shù)后5年的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯高于觀察組，主要是由于術(shù)中切緣不充分時(shí)，會(huì)大大增加腫瘤局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌早期保乳術(shù)的術(shù)后5年的局部復(fù)發(fā)率會(huì)達(dá)到17%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為15%，而整形保乳術(shù)的局部復(fù)發(fā)率為3%左右，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為11%[11]，本文對(duì)照組術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率為15.9%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為15.9%，與研究相近，而觀察組術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均為2.4%，局部復(fù)發(fā)率與研究相近，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率與上述研究不符，可能與本研究樣本量較少或樣本選擇較為片面有關(guān)。

綜上所述，整形保乳術(shù)治療早期乳腺癌有滿意的美容效果，且術(shù)后長(zhǎng)期局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低。