白一春，鄧霽紅，梅小平

作者單位:638500四川省廣安市人民醫(yī)院感染病科（白一春，鄧霽紅）；川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染病科（梅小平）

隨著聚乙二醇化干擾素α-2b的出現(xiàn)，抗病毒治療已取得長(zhǎng)足的進(jìn)步，但仍有部分患者無(wú)應(yīng)答或療效不持久[1-3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，CHB患者血清干擾素-γ誘導(dǎo)蛋白-10（IFN-γ inducible protein 10，IP-10）、α/β 干擾素受體（interferon-α/βreceptor，IFNAR）和輔助性T細(xì)胞17（T helper cell 17，Th17）水平常常發(fā)生改變，對(duì)發(fā)病起到重要的作用。本研究應(yīng)用α-干擾素治療了105例CHB患者，觀察了患者血清IP-10、IFNAR和Th-17水平的變化及其對(duì)療效的判斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月～2017年12月我科收治的CHB患者105例，男56例，女49例；年齡32～57歲，平均年齡為（40.1±8.2）歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有甲型或丙型肝炎病毒或HIV合并感染者；②伴有酒精性或藥物性肝損傷者；③伴有自身免疫性肝病、肝硬化或肝臟腫瘤者；④有精神病史者；⑤合并妊娠或哺乳期婦女；⑥接受過(guò)抗病毒治療者；⑦伴有癥狀的心臟病或未能控制的癲癇者；⑧對(duì)治療藥物過(guò)敏者?；颊呓o出知情同意書，本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均采用聚乙二醇干擾素α-2b（上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20070055）180 μg皮下注射，1 次 /w，治療 48 w。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) 所有患者入組時(shí)均空腹采集肘靜脈血。使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)（日本西門子公司 ，型號(hào)ADVIA2120）；使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)（日本OLYMPUS，型號(hào)AU2700）；使用全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（法國(guó)STAGO公司，型號(hào)STA-R）；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清HBsAg和HBeAg滴度（美國(guó)雅培i2000SR免疫分析儀）；采用RT-PCR法檢測(cè)血清HBV DNA水平（中國(guó)深圳匹基有限公司）；采用雙抗體夾心法檢測(cè)血清IP-10（江蘇江萊生物科技有限公司）；采用RT-PCR法測(cè)定外周血單個(gè)核細(xì)胞IFNAR-α、IFNAR-β、IL-17A、IL-17F （檢測(cè) IFNAR-α和IFNAR-β的RT-PCR試劑盒購(gòu)自武漢華美生物工程有限公司，檢測(cè)IL-17A和IL-17F的RT-PCR試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D SyStems），結(jié)果用平均熒光強(qiáng)度（mean fluorescene intendity，MFI）表示。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》[7]，完全應(yīng)答:血清轉(zhuǎn)氨酶水平降至正常范圍，血清HBV DNA水平陰轉(zhuǎn)，血清HBeAg陽(yáng)性患者發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。將單因素分析有差異的項(xiàng)目納入Logistic回歸分析模型，進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效情況 在治療結(jié)束時(shí)，在105例CHB患者中完全應(yīng)答56例（53.3%），未完全應(yīng)答49例。

2.2 影響應(yīng)答的單因素分析 應(yīng)答與未應(yīng)答患者血小板、白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間、IFNAR-α和IFNAR-β差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；應(yīng)答組患者白細(xì)胞、HBV DNA、HBsAg、IP-10、IL-17A 和IL-17F水平顯著低于，而血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平顯著高于未應(yīng)答組（P＜0.001，表1）。

2.3 影響抗病毒療效的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，血清HBV DNA、HB-sAg、IP-10、IL-17A和IL-17F是CHB患者接受α-干擾素治療后應(yīng)答的影響因素（P＜0.05，表2）。

表1 完全應(yīng)答與未完全應(yīng)答患者有關(guān)資料（±s）比較

表1 完全應(yīng)答與未完全應(yīng)答患者有關(guān)資料（±s）比較

完全應(yīng)答（n=56）未完全應(yīng)答（n=49） t P白細(xì)胞（×109/L） 5.6±1.7 6.4±1.9 2.260 0.026血小板（×109/L） 135.3±28.9 126.3±31.2 1.534 0.128白蛋白（g/L） 39.6±4.4 40.5±4.6 2.155 0.134丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L） 108.6±9.5 82.5±10.0 2.048 0.043總膽紅素（μmol/L） 20.7±5.8 19.0±6.3 1.947 0.154凝血酶原時(shí)間（s） 12.8±1.1 12.9±1.0 0.485 0.629 HBVDNA（lgcopies/ml） 5.4±0.8 6.1±0.9 4.220 0.000 HBsAg（lgIU/ml） 4.6±0.9 5.8±1.1 6.146 0.000 IP-10（pg/ml） 324.5±86.9 381.4±79.6 3.480 0.000 IFNAR-α（MFI） 5.6±1.4 5.4±1.7 0.661 0.510 IFNAR-β（MFI） 4.4±1.2 4.7±1.4 1.182 0.240 IL-17A（MFI） 3.2±0.6 3.8±0.7 4.729 0.000 IL-17F（MFI） 3.1±0.5 3.6±0.7 4.249 0.000

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)[8，9]，部分CHB患者經(jīng)過(guò)聚乙二醇化干擾素α-2b治療后并不產(chǎn)生應(yīng)答或不能獲得完全應(yīng)答，但原因尚不明確。

本研究納入105例CHB患者，均采用聚乙二醇化干擾素α-2b治療48周，結(jié)果顯示，完全應(yīng)答率為53.3%，與以往報(bào)道的結(jié)果相似。為進(jìn)一步分析影響聚乙二醇化干擾素α-2b治療CHB患者應(yīng)答的因素，本研究采用單因素分析發(fā)現(xiàn)獲得完全應(yīng)答與未獲得完全應(yīng)答患者血清白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、HBV DNA、HBsAg、IP-10、IL-17A 和 IL-17F水平均存在顯著性差異。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清 HBV DNA載量、HBsAg、IP-10、IL-17A和IL-17F為影響CHB患者在聚乙二醇化干擾素α-2b治療后應(yīng)答的獨(dú)立因素。

血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是肝膽疾病最常用的觀察指標(biāo)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高是宿主抗HBV免疫應(yīng)答反應(yīng)的結(jié)果，反映的是肝細(xì)胞的損傷[10]。已有證據(jù)表明[11]，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是CHB患者在接受抗病毒治療后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的影響因素。在本研究中，完全應(yīng)答組與未完全應(yīng)答組患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平差異存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平高者對(duì)聚乙二醇化干擾素α-2b抗病毒治療能產(chǎn)生良好的應(yīng)答，推測(cè)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平高反映的是顯著的肝組織學(xué)損傷，機(jī)體對(duì)抗病毒治療作出了強(qiáng)烈的反應(yīng)，導(dǎo)致病毒易于被清除[12]。血清白蛋白反映的是宿主肝功能的儲(chǔ)備情況，系評(píng)估肝功能損傷的重要指標(biāo)[13]，而在應(yīng)用聚乙二醇化干擾素α-2b治療的CHB患者不存在肝功能的嚴(yán)重受損，所以對(duì)應(yīng)答反應(yīng)無(wú)明顯的影響。血清HBV DNA和HBsAg水平均是反映CHB患者病情的直接指標(biāo)，且可能與肝臟炎癥損傷程度直接相關(guān)[14]。

有證據(jù)表明[14]，各種不同類型的肝炎患者血清IP-10水平均有不同程度的上調(diào)。研究表明，IP-10可刺激CHB患者肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，趨化表達(dá)IP-10受體的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等向肝臟組織定向遷移，并輔助免疫細(xì)胞的活化，最終加重炎癥和肝功能損傷[15]。本研究對(duì)應(yīng)答與未獲得應(yīng)答患者外周血單個(gè)核細(xì)胞IP-10表達(dá)進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)答組患者IP-10表達(dá)較未應(yīng)答組明顯降低，且經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí)其是影響聚乙二醇化干擾素α-2b治療CHB患者應(yīng)答的因素之一。研究發(fā)現(xiàn)[16]，外周血單個(gè)核細(xì)胞IP-10表達(dá)與CHB患者肝組織纖維化分期有良好的相關(guān)性。國(guó)外研究證實(shí)[17]，IP-10及其特異性受體通過(guò)Ras/ERK和P13K等信號(hào)通路調(diào)控相關(guān)細(xì)胞因子的合成和釋放。Th17可分泌IL-17A和IL-17F等多種細(xì)胞因子，上述細(xì)胞因子可協(xié)同誘發(fā)炎癥反應(yīng)，加重肝纖維化而影響聚乙二醇化干擾素α-2b治療CHB患者的應(yīng)答。目前認(rèn)為[18]，CHB患者因病毒感染而誘導(dǎo)Th17分化，從而促進(jìn)IL-17A和IL-17F分泌增加，可在一定程度上反映機(jī)體的免疫功能狀態(tài)，故Th17也成為影響CHB患者應(yīng)答反應(yīng)的因素。

Th17還可提高巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等免疫活力，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。聚乙二醇化干擾素α-2b可通過(guò)對(duì)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)對(duì)Th17和IP-10表達(dá)的抑制，從而減少IL-17A和IL-17F分泌，改善患者的應(yīng)答反應(yīng)[19]，但由于缺乏體內(nèi)試驗(yàn)的依據(jù)，故詳細(xì)的作用機(jī)制尚不明確。α-干擾素具有多種功能活性，有Ⅰ型和Ⅱ型2種，需與相應(yīng)的信號(hào)受體結(jié)合才能發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)[20]，干擾素受體是導(dǎo)致干擾素治療效果出現(xiàn)差異的主要原因，其中α和β是兩種典型的Ⅰ型干擾素。在本研究中，完全應(yīng)答與未獲得完全應(yīng)答患者基線IFNAR-α和IFNAR-β水平并無(wú)明顯差異，也非影響聚乙二醇化干擾素α-2b治療CHB患者應(yīng)答的因素，推測(cè)與干擾素進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)先與Ⅱ型受體結(jié)合，再與Ⅰ型受體結(jié)合有關(guān)，IFNAR-α 和IFNAR-β對(duì)應(yīng)答反應(yīng)的影響還需排除Ⅱ型受體的影響，故IFNAR-α和IFNAR-β不是影響聚乙二醇化干擾素α-2b治療CHB患者應(yīng)答反應(yīng)的因素。