熊慧如

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 宿遷 223800)

肺癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均較高。非小細(xì)胞肺癌占肺癌的80%以上，根治性手術(shù)是早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[1]，但大部分患者在就診時(shí)已經(jīng)屬于局部晚期，錯(cuò)失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，只能采取放療和化療，但療效欠佳，不良反應(yīng)較重。隨著醫(yī)療技術(shù)的日益進(jìn)步和提高，如何提高療效和減少治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，越來越被關(guān)注。傳統(tǒng)的三維適形放療有劑量學(xué)上的優(yōu)勢(shì)，但是其較高的放射性肺炎及食管炎的發(fā)生率也備受關(guān)注。調(diào)強(qiáng)放療是在三維適形放療基礎(chǔ)上發(fā)展起來的先進(jìn)放療技術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于提高靶區(qū)劑量，減少周圍損傷[2-3]。本研究對(duì)我科收治的70例局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行了同期對(duì)比研究分析，比較調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療聯(lián)合化療的療效和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組2010年1月至2016年12月在我科診治的70例局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者，其中男40例，女30例；年齡38～70歲，中位年齡56歲；均為經(jīng)病理明確診斷的肺腺癌患者；臨床分期為Ⅲ期；KPS評(píng)分≥70分。70例患者隨機(jī)均分為研究組(35例)、對(duì)照組(35例)。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 放療定位及靶區(qū)勾畫 研究組:采用調(diào)強(qiáng)放療，體模固定體位，CT增強(qiáng)掃描定位，掃描層厚5 mm，計(jì)劃制作采用瓦里安計(jì)劃系統(tǒng)。調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃通常設(shè)5～7個(gè)照射野，逆向優(yōu)化。大體腫瘤體積(GTV)包括原發(fā)病灶及縱隔內(nèi)任何一個(gè)直徑>1 cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床靶體積(CTV)是GTV外擴(kuò)得出，鱗癌0.6 cm，腺癌0.8 cm。計(jì)劃靶體積(PTV)為CTV加上腫瘤的運(yùn)動(dòng)范圍，再加上擺位誤差5 mm，在CTV的基礎(chǔ)上向上、下外擴(kuò)1.5～2.5 cm，向左、右外擴(kuò)1.0～1.5 cm[4]。

對(duì)照組：實(shí)施三維適形放療，體模固定后，胸部CT掃描，物理師制定三維適形放療計(jì)劃，通常設(shè)4～5個(gè)照射野，包括前野、后野及適形野。

1.2.2 放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)及評(píng)價(jià) 處方劑量: PTV為66 Gy，至少覆蓋95%的靶區(qū)體積。常規(guī)分割劑量，66 Gy/33次，2 Gy/次。危及器官限量:脊髓最大限量Dmax≤45 Gy；雙肺V20≤30%，V30<20%，V5≤65%；心臟V50<50%；食管V50<50%。

1.2.3 聯(lián)合化療 所有患者均先接受0～2周期(多西他賽聯(lián)合順鉑)方案誘導(dǎo)化療，隨后給予放療和2～6周期化療。定期復(fù)查血常規(guī)及血液常規(guī)生化指標(biāo)，合理評(píng)價(jià)放、化療所引發(fā)的不良反應(yīng)，并及時(shí)給予積極的輔助治療，直至放、化療結(jié)束。

1.2.4 療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 放療結(jié)束后2個(gè)月分別行胸部CT、頭顱MRI及腹部彩超檢查，評(píng)估近期療效。近期療效評(píng)價(jià)采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)1.1，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)，以CR+PR計(jì)算總有效率。不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：血液學(xué)毒性按WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估；食管和肺的放射性損傷評(píng)價(jià)參照RTOG/NCI急性放射反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，生存情況采用Kaplan-Meier法及l(fā)og rank檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 近期療效70例患者均可評(píng)價(jià)療效，研究組總有效率為88.6%，高于對(duì)照組的65.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組近期療效比較

2.2 遠(yuǎn)期療效所有患者均隨訪>1 a，隨訪率100.00%。研究組中位生存時(shí)間為18.34個(gè)月，1 a生存率為77.5%，優(yōu)于對(duì)照組的13.98個(gè)月和1 a生存率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組遠(yuǎn)期療效比較

2.3 不良反應(yīng)研究組放射性肺炎、放射性食管炎發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較

3 討論

近年來，隨著環(huán)境污染加重及生活習(xí)慣改變，我國肺癌的發(fā)病率及死亡率已居惡性腫瘤的第1位，患者就診時(shí)多處于中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于晚期非小細(xì)胞肺癌患者，單一采用放療或化療效果欠佳，5 a生存率很低，同步放、化療在中晚期非小細(xì)胞肺癌治療中逐漸顯示其優(yōu)勢(shì)。然而肺癌放療中出現(xiàn)的放射性肺炎、放射性食管炎比較常見，給患者帶來很大困擾。而調(diào)強(qiáng)放療通過調(diào)整適形與劑量強(qiáng)度，得到更有效的靶區(qū)劑量，在增加療效的同時(shí)不增加放療的不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。Liao等[5]報(bào)道調(diào)強(qiáng)放療比三維適形放療更能延長患者的生存時(shí)間。

藍(lán)玉宏等[6]研究發(fā)現(xiàn)，同步放、化療療效好，是非小細(xì)胞肺癌的首選治療。采用放療可提高患者生存率，而化療可將微小轉(zhuǎn)移病灶清除；兩者聯(lián)合可提高療效。姜冠潮等[7]報(bào)道多西他賽化療有放射增敏的功效，在同步放、化療時(shí)可以能有效改善患者的預(yù)后。李萌等[8]也報(bào)道放療聯(lián)合多西他賽化療治療局部晚期肺癌，可提高有效率，同時(shí)可延長生存時(shí)間。

本次研究結(jié)果顯示，從近期療效看，研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；從遠(yuǎn)期療效方面比較，研究組中位生存時(shí)間及1 a生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與丁潔[9]等的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果大致相符。這表明調(diào)強(qiáng)放療相較于三維適形放療技術(shù)更有利于控制腫瘤進(jìn)展。

2組放射性肺炎、放射性食管炎發(fā)生率比較結(jié)果顯示，研究組的放射性肺炎、放射性食管炎明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，血液毒性無明顯差異?？紤]這是由于調(diào)強(qiáng)放療能夠優(yōu)化靶區(qū)適形度，將射線最大限度集中到靶區(qū)內(nèi)殺滅腫瘤細(xì)胞，從而保護(hù)正常組織。閆瑞敏等[10]的研究也表明，調(diào)強(qiáng)放療較三維適形放療在物理學(xué)和劑量學(xué)上的優(yōu)勢(shì)使其能夠精確限定放療靶區(qū)，控制疾病進(jìn)展，同時(shí)盡可能減少危及器官組織放射劑量，減少放射性食管炎及肺炎等的發(fā)生率。

總之，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌優(yōu)于三維適形放療聯(lián)合化療，而且不會(huì)增加不良反應(yīng)。由于我科病例偏少，有待在臨床工作中擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步研究。