扶城賓，何瑞霞，張素素，謝礪穎，郭桂花，林森好

作者單位:(523106)中國(guó)廣東省東莞市，東莞愛(ài)爾眼科醫(yī)院

0 引言

分離性垂直斜視(dissociated vertical deviation，DVD)是一種與Hering法則相矛盾的特殊類型斜視，是一種垂直眼球運(yùn)動(dòng)異常，表現(xiàn)為遮蓋患眼破壞融合、疲勞或注意力分散時(shí)出現(xiàn)非注視眼上飄、外旋現(xiàn)象，去遮蓋后非注視眼回落、內(nèi)旋，斜視度不穩(wěn)定，用三棱鏡測(cè)量垂直斜視度時(shí)很難得到穩(wěn)定的斜視度。DVD一般雙眼發(fā)病，文獻(xiàn)報(bào)道雙眼發(fā)病率約為85%，但發(fā)病可有先后，雙眼程度也可不同，對(duì)于DVD較輕、患者過(guò)度緊張或單眼DVD，可以借助霧視法及同視機(jī)反轉(zhuǎn)注視試驗(yàn)進(jìn)行確診。該病可與其他類型斜視同時(shí)存在，其中部分患者可同時(shí)伴有下斜肌功能亢進(jìn)。目前，手術(shù)是治療DVD的主要方法。本文對(duì)22例伴有非對(duì)稱性下斜肌功能亢進(jìn)的分離性垂直斜視病例行下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2015－06/2017－06在我院行下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)治療伴有非對(duì)稱性下斜肌功能亢進(jìn)的分離性垂直斜視病例22例28眼，其中男10例，女12例，年齡3～28(平均 12.32±6.81)歲，術(shù)后觀察 6～18(平均10.05±3.87)mo。單純DVD 10例，DVD合并內(nèi)斜視4例，DVD合并外斜視8例。垂直斜視度 12△～30△(平均17.68△±4.98△)。術(shù)前7例伴有代償頭位。所有患者術(shù)前同視機(jī)檢查均提示無(wú)雙眼視功能。22例患者下斜肌功能亢進(jìn)分級(jí)、病例數(shù)量及術(shù)眼數(shù)量分布情況見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者知情同意并簽定知情同意書(shū)。

1.2 方法 術(shù)前檢查:(1)術(shù)前常規(guī)檢查眼部情況，排除器質(zhì)性病變;(2)散瞳檢影驗(yàn)光明確屈光性質(zhì)，其中DVD合并內(nèi)斜視患者使用阿托品眼用凝膠(2.5g:25mg)散瞳，單純DVD及DVD合并外斜視患者，12歲以上使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，12歲以下使用阿托品眼用凝膠(2.5g:25mg)散瞳;(3)單眼、雙眼眼球運(yùn)動(dòng)檢查判斷眼外肌功能亢進(jìn)與不足情況;(4)同視機(jī)檢查雙眼視功能及9個(gè)診斷眼位雙眼分別注視的客觀斜視角;(5)三棱鏡遮蓋法分別測(cè)量33cm及5m的斜視度，重復(fù)測(cè)量3次，取最高值記錄為垂直斜視度;(6)同視機(jī)測(cè)遠(yuǎn)立體視，Titmus立體視檢查圖譜測(cè)近立體視;(7)眼底照相Auto CAD繪圖測(cè)量軟件了解眼球旋轉(zhuǎn)狀態(tài)。

表1 下斜肌功能亢進(jìn)分級(jí)、病例及術(shù)眼數(shù)量分布情況

手術(shù)方法:手術(shù)在全身麻醉或局部麻醉下進(jìn)行(其中18歲以下選擇全身麻醉手術(shù)，18歲以上選擇局部麻醉手術(shù))，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，牽拉術(shù)眼轉(zhuǎn)向鼻上方，暴露顳下球結(jié)膜，做顳下距離角膜緣10mm近穹窿部結(jié)膜切口，長(zhǎng)約8mm，勾取并分離暴露下斜肌，DVD明顯且合并同側(cè)下斜肌功能亢進(jìn)+2者，距離下斜肌止端3～4mm置6－0可吸收雙套環(huán)縫線(下斜肌切除量3～4mm);DVD明顯且合并同側(cè)下斜肌功能亢進(jìn)+3者，距離下斜肌止端5～6mm置6－0可吸收雙套環(huán)縫線(下斜肌切除量5～6mm)，縫線顳側(cè)剪斷下斜肌，將下斜肌鼻側(cè)斷端轉(zhuǎn)位固定于下直肌止端顳側(cè)，牽拉眼球顳上轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)受限，8－0可吸收縫線間斷縫合顳下近穹隆部結(jié)膜切口(DVD不明顯、下斜肌功能亢進(jìn)+1眼不做手術(shù)處理)。如合并水平斜視，Ⅰ期聯(lián)合行水平斜視矯正術(shù)。

下斜肌功能亢進(jìn)分級(jí)按麥光煥分級(jí)法［1］進(jìn)行分級(jí):(1)當(dāng)雙眼向左或右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，內(nèi)轉(zhuǎn)眼位置已明顯升高;進(jìn)一步向該側(cè)上方注視時(shí)，內(nèi)轉(zhuǎn)眼明顯上轉(zhuǎn)，位置高于對(duì)側(cè)眼，即該眼較對(duì)側(cè)眼上轉(zhuǎn)迅速，此表現(xiàn)為亢進(jìn)+3。(2)當(dāng)雙眼向左或右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，內(nèi)轉(zhuǎn)眼位置較對(duì)側(cè)眼高;進(jìn)一步向該側(cè)上方注視時(shí)，內(nèi)轉(zhuǎn)眼位置較對(duì)側(cè)眼高，此表現(xiàn)為亢進(jìn)+2。(3)當(dāng)雙眼向左或右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)位置無(wú)明顯升高;進(jìn)一步向45°方向注視時(shí)，內(nèi)轉(zhuǎn)眼位置較對(duì)側(cè)眼高，但不明顯，此表現(xiàn)為亢進(jìn)+1。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)分離性垂直斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)滿意，在保持雙眼注視的情況下，原在位沒(méi)有明顯的垂直分離出現(xiàn);Ⅱ級(jí)好轉(zhuǎn)，垂直分離仍存在，但出現(xiàn)頻率較低或較術(shù)前明顯減少，對(duì)外觀影響不明顯;Ⅲ級(jí)無(wú)效，術(shù)后仍有影響外觀的垂直分離出現(xiàn)，或頻率和幅度無(wú)明顯減少。(2)下斜肌功能亢進(jìn)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):采用中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治組制定的斜視療效標(biāo)準(zhǔn)，按治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈:原在位垂直斜度≤5△，代償頭位消失，Bielschowsky征陰性。好轉(zhuǎn):垂直斜度＞5△，代償頭位明顯好轉(zhuǎn)，Bielschowsky征陰性。無(wú)效:垂直斜度＞10△，代償頭位無(wú)好轉(zhuǎn)，Bielschowsky征陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)情況 本組22例患者術(shù)前同視機(jī)檢查均提示無(wú)雙眼視功能。術(shù)后復(fù)查同視機(jī):無(wú)雙眼視功能者11例(50%);恢復(fù)Ⅰ級(jí)視功能者6例(27%);恢復(fù)Ⅱ級(jí)視功能者3例(14%);恢復(fù)Ⅲ級(jí)視功能者2例(9%)。

2.2 療效 (1)DVD療效:滿意17例(77%)，好轉(zhuǎn)5例(23%)，無(wú)效0例。(2)下斜肌功能亢進(jìn)療效:治愈13例(59%)，好轉(zhuǎn)9例(41%)，無(wú)效0例。

2.3 術(shù)后眼位及代償頭位 (1)水平眼位:外斜矯正術(shù)后水平眼位欠矯1例，內(nèi)斜矯正術(shù)后水平眼位欠矯1例，過(guò)矯0例，正位20例。(2)垂直眼位:垂直斜視度≤5△者13例，5△＜垂直斜視度＜10△者 9例，平均5.55△±2.35△，垂直眼位無(wú)過(guò)矯。(3)代償頭位:術(shù)后6例代償頭位消失，1例代償頭位明顯改善。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)的主要并發(fā)癥是抗上轉(zhuǎn)綜合征和眼瞼變化，眼瞼變化主要包括瞼裂縮窄及下瞼膨出。本組1例患者發(fā)生輕微抗上轉(zhuǎn)綜合征，由于該例患者抗上轉(zhuǎn)綜合征輕微，第一眼位和下方注視野均正位，無(wú)復(fù)視及代償頭位，故未行Ⅱ期手術(shù)處理。另外1例患者發(fā)生瞼裂輕微縮窄，瞼裂縮窄量＜1mm，對(duì)外觀影響不明顯，相比術(shù)前斜視外觀，患者對(duì)術(shù)后外觀非常滿意，拒絕Ⅱ期處理。

3 討論

1981年Elliott等首先詳細(xì)報(bào)道了下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)，將下斜肌切斷轉(zhuǎn)位固定于下直肌止端顳側(cè)，發(fā)現(xiàn)可以產(chǎn)生限制眼球上轉(zhuǎn)的作用。近年來(lái)，下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)在伴有下斜肌功能亢進(jìn)的DVD患者治療中取得了一定的療效，王慧等［2］統(tǒng)計(jì)分析伴有下斜肌功能亢進(jìn)的DVD 25眼，指出下斜肌縮短4～5mm后徙前移術(shù)是治療伴有下斜肌功能亢進(jìn)DVD的有效手術(shù)方式，楊隆艷等［3］統(tǒng)計(jì)分析伴有下斜肌功能亢進(jìn)的DVD 30眼，下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)對(duì)于原在位垂直斜視度＜20PD的伴有下斜肌功能亢進(jìn)的DVD患者矯正效果良好，明顯優(yōu)于大度數(shù)DVD(原在位垂直斜視度＞20PD)。該術(shù)式切斷下斜肌后，下斜肌功能亢進(jìn)得以解決，轉(zhuǎn)位到下直肌止端顳側(cè)后，下斜肌由原來(lái)的上轉(zhuǎn)肌轉(zhuǎn)變?yōu)閺埩π韵罗D(zhuǎn)肌，同時(shí)起限制眼球上轉(zhuǎn)的作用，故下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)既解決了下斜肌功能亢進(jìn)和垂直斜視問(wèn)題，又緩解了DVD上飄問(wèn)題，是治療伴有下斜肌功能亢進(jìn)的DVD的首選手術(shù)方式。在臨床上會(huì)接診到伴有非對(duì)稱性下斜肌功能亢進(jìn)的DVD患者，在處理上也要考慮到這種非對(duì)稱性，需要制定個(gè)性化的手術(shù)方案。本研究對(duì)下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)進(jìn)行改良，根據(jù)下斜肌功能亢進(jìn)程度不同采取不等量切除，下斜肌功能亢進(jìn)+2者，下斜肌切除量為3～4mm，下斜肌功能亢進(jìn)+3者，下斜肌切除量為5～6mm，從而達(dá)到個(gè)性化矯正伴有非對(duì)稱性下斜肌功能亢進(jìn)的DVD的目的。合并水平斜視時(shí)，行下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)時(shí)可Ⅰ期聯(lián)合行水平斜視矯正術(shù)，設(shè)計(jì)手術(shù)時(shí)注意術(shù)眼不能超過(guò)兩條直肌，避免發(fā)生眼前節(jié)缺血綜合征，同時(shí)需考慮下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)有減弱外轉(zhuǎn)的作用，避免術(shù)后出現(xiàn)水平眼位過(guò)矯或欠矯。

有學(xué)者［4］認(rèn)為DVD是早期正常雙眼視功能破壞的一個(gè)標(biāo)志，也有學(xué)者［5］認(rèn)為DVD與早期雙眼視覺(jué)發(fā)育不良有關(guān)，視覺(jué)發(fā)育早期雙眼視功能的破壞可能是影響DVD發(fā)生發(fā)展的重要因素，這與DVD發(fā)病年齡較早的特點(diǎn)相吻合。本組22例患者術(shù)前均無(wú)雙眼視功能，術(shù)后50%無(wú)雙眼視功能，27%恢復(fù)Ⅰ級(jí)視功能，14%恢復(fù)Ⅱ級(jí)視功能，9%恢復(fù)Ⅲ級(jí)視功能，術(shù)后雙眼視功能的恢復(fù)程度與DVD發(fā)病時(shí)間、治療年齡、DVD的程度及合并其他類型斜視等因素有關(guān)。石榮先［6］報(bào)道下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)治療DVD 30眼，滿意 66.7%，好轉(zhuǎn) 22.2%，無(wú)效 9.1%;孫志敏等［7］報(bào)道下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)治療 DVD 18眼，滿意72.2%，好轉(zhuǎn)27.8%，認(rèn)為治療伴有下斜肌功能亢進(jìn)的DVD，首選下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)，手術(shù)矯正效果良好。本組統(tǒng)計(jì)分析伴有非對(duì)稱性下斜肌功能亢進(jìn)的DVD 22例28眼，根據(jù)下斜肌功能亢進(jìn)程度不同采取下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)，滿意77%，好轉(zhuǎn)23%，療效明顯。總體上，治療伴有非對(duì)稱性下斜肌功能亢進(jìn)的分離性垂直斜視，下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)療效滿意，既解決了DVD上飄、垂直斜視及下斜肌功能亢進(jìn)問(wèn)題，又解決了非對(duì)稱性問(wèn)題，符合個(gè)性化手術(shù)設(shè)計(jì)原則，而且下斜肌功能亢進(jìn)程度越高，術(shù)后下斜肌功能亢進(jìn)消除效果越明顯，治療效果越好，與王曦瑯等［8］研究一致。

下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)的主要并發(fā)癥是抗上轉(zhuǎn)綜合征(anti－elevation syndrome，AES)和眼瞼變化。抗上轉(zhuǎn)綜合征的發(fā)生與下斜肌過(guò)度限制眼球上轉(zhuǎn)有關(guān)，當(dāng)術(shù)眼顳上方運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，為使眼球顳上方轉(zhuǎn)動(dòng)到位，該側(cè)上直肌將接受更多的神經(jīng)沖動(dòng)，根據(jù)Hering法則，此時(shí)對(duì)側(cè)眼的下斜肌(術(shù)眼上直肌的配偶肌)也將接受更多的神經(jīng)沖動(dòng)，從而出現(xiàn)類似于下斜肌功能亢進(jìn)的臨床現(xiàn)象，這種亢進(jìn)多是假性的，解除術(shù)眼顳上方運(yùn)動(dòng)限制因素后，對(duì)側(cè)眼下斜肌功能亢進(jìn)現(xiàn)象往往可以消失。眼瞼發(fā)生變化考慮與下斜肌、下瞼縮肌間分離不充分有關(guān)，下斜肌牽拉下瞼向上，引起瞼裂縮窄。本組有1例患者出現(xiàn)輕微抗上轉(zhuǎn)綜合征，術(shù)中術(shù)眼顳上方被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陰性，排除機(jī)械性眼球運(yùn)動(dòng)受限，推測(cè)該例患者發(fā)生抗上轉(zhuǎn)綜合征是神經(jīng)源性而非限制性，由于抗上轉(zhuǎn)綜合征表現(xiàn)輕微，第一眼位和下方注視野均正位，無(wú)復(fù)視及代償頭位，故未行Ⅱ期手術(shù)處理。本組另外1例患者發(fā)生輕微瞼裂縮窄，瞼裂縮窄量＜1mm，對(duì)外觀影響不明顯，相比術(shù)前斜視外觀，患者對(duì)術(shù)后外觀非常滿意，拒絕Ⅱ期處理。王曦瑯等［8］研究指出下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)是一種有效地治療伴下斜肌功能亢進(jìn)DVD的手術(shù)方式，但術(shù)后AES的發(fā)生率較高，而雙眼不等量下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)的采用能夠明顯降低AES的發(fā)生率，與本研究成果一致。Stager等［9］報(bào)道下斜肌鼻側(cè)轉(zhuǎn)位術(shù)成功解決下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)后出現(xiàn)的AES病例。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，需注意3個(gè)方面:(1)下斜肌切除肌肉量不宜過(guò)多;(2)充分分離下斜肌和下瞼縮肌間的聯(lián)系;(3)下斜肌鼻側(cè)斷端固定在下直肌止端顳側(cè)緣為宜，位置不宜過(guò)度向前移或過(guò)度向顳側(cè)移位。

綜上所述，下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)治療伴有非對(duì)稱性下斜肌功能亢進(jìn)的分離性垂直斜視患者療效滿意，但并發(fā)癥也不可小視，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，規(guī)范的術(shù)前檢查、個(gè)性化手術(shù)設(shè)計(jì)以及手術(shù)技巧至關(guān)重要。由于本研究樣本量較小，對(duì)于下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)治療伴有非對(duì)稱性下斜肌功能亢進(jìn)的分離性垂直斜視的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，特別是單眼術(shù)后的長(zhǎng)期穩(wěn)定性有待大量的臨床樣本進(jìn)一步實(shí)踐和驗(yàn)證。