吳 婷，田 美，唐文婷，庹安明，喻 謙

作者單位:(610500)中國(guó)四川省成都市，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科

0 引言

嬰幼兒時(shí)期，人眼的屈光狀態(tài)為遠(yuǎn)視，而后隨著年齡的增長(zhǎng)，眼球不斷發(fā)育，眼軸逐漸延長(zhǎng)，由遠(yuǎn)視向正視方向進(jìn)展。近視，為打破“正視化”過(guò)程的一種異常狀態(tài)。近視具體的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，經(jīng)國(guó)內(nèi)外大量研究，人們普遍接受近視是遺傳因素及環(huán)境因素等多因素共同作用的結(jié)果。其中，高度近視與父母近視情況及基因突變等關(guān)系更為密切。隨著近視的患病率逐漸增高，近視已經(jīng)成為眼科學(xué)界流行病學(xué)調(diào)查研究的焦點(diǎn)。為了解成都市新都區(qū)小學(xué)生近視現(xiàn)狀，我們于2017－09對(duì)新都區(qū)小學(xué)生進(jìn)行了視力檢查及其相關(guān)影響因素調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本次調(diào)查的地點(diǎn)選擇在成都市新都區(qū)，采用整群抽樣方法抽取新都地區(qū)4所小學(xué)，抽查18個(gè)班級(jí)(以學(xué)校為單位隨機(jī)整體抽樣，按年級(jí)進(jìn)行分層，每個(gè)年級(jí)3個(gè)班，總共18個(gè)班級(jí))，共計(jì)3324名學(xué)生，分別對(duì)他們進(jìn)行眼科檢查(包括裸眼遠(yuǎn)視力檢查、散瞳驗(yàn)光、眼壓測(cè)量、裂隙燈檢查、眼底檢查)及問(wèn)卷調(diào)查。制定嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)(排除標(biāo)準(zhǔn):弱視、遠(yuǎn)視、散光度數(shù)超過(guò)0.50DC、有眼部疾病史、外傷史、既往行眼部手術(shù)史、近3d內(nèi)有配戴角膜接觸鏡等，檢查時(shí)缺席及不配合者)。除外不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的，共有3324名學(xué)生參與此次調(diào)查研究，年齡6～13(平均8.88±1.78)歲。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審核，研究對(duì)象和監(jiān)護(hù)人均知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 (1)裸眼遠(yuǎn)視力及驗(yàn)光檢查:運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)視力表上E視標(biāo)，遵行先右后左原則，以看清本行全部視標(biāo)記錄為本行視標(biāo)視力值，不足則歸入上一行視標(biāo)視力值。對(duì)裸眼視力低于5.0者進(jìn)行散瞳驗(yàn)光檢查:用復(fù)方托吡卡胺滴眼液麻痹睫狀肌，每5min滴1次，直至瞳孔直徑≥6mm認(rèn)為效果滿意，行電腦自動(dòng)驗(yàn)光3次，記錄平均值。視力檢查及驗(yàn)光均由眼科專業(yè)驗(yàn)光師完成。(2)眼科其他檢查:資深眼科醫(yī)師使用裂隙燈顯微鏡對(duì)學(xué)生進(jìn)行眼前節(jié)檢查，直接檢眼鏡進(jìn)行眼底檢查，眼壓測(cè)量?jī)x進(jìn)行眼壓測(cè)量，共測(cè)3次，取平均值。以排除眼部病變引起的視力異常。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查 對(duì)入選的3324名學(xué)生發(fā)放自制的《新都區(qū)小學(xué)生視力情況問(wèn)卷調(diào)查表》，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、年級(jí)、學(xué)習(xí)環(huán)境、讀寫(xiě)姿勢(shì)、生活習(xí)慣、學(xué)生用眼習(xí)慣、父母近視情況等20項(xiàng)內(nèi)容，參與此次研究的調(diào)查員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，一人一表，對(duì)一、二年級(jí)等低年級(jí)學(xué)生，可囑其將調(diào)查表帶回家中與父母共同完成后，再由班主任統(tǒng)一收回，高年級(jí)學(xué)生則現(xiàn)場(chǎng)完成。問(wèn)卷調(diào)查表回收后，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行整理及審核，發(fā)現(xiàn)填寫(xiě)不規(guī)范的表格，可與學(xué)生或家長(zhǎng)取得聯(lián)系，再次向他們仔細(xì)講解，重新填寫(xiě)調(diào)查表。

質(zhì)量控制:調(diào)查前1wk對(duì)本次調(diào)查參與人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其熟練掌握調(diào)查內(nèi)容及流程。其中4名資深醫(yī)師完成眼前、后節(jié)檢查及眼壓測(cè)量，2名驗(yàn)光師進(jìn)行視力及驗(yàn)光檢查，研究生及規(guī)培生完成問(wèn)卷調(diào)查任務(wù)。

判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:參照《眼科學(xué)》第8版診斷標(biāo)準(zhǔn)，近視根據(jù)度數(shù)分類可分為:(1)輕度近視:≤－3.00D;(2)中度近視:－3.25～－6.00D;(3)高度近視:!－6.00D。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用Excel軟件錄入調(diào)查數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，采用卡方檢驗(yàn);采用多因素非條件Logistic回歸分析檢驗(yàn)近視危險(xiǎn)因素，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本資料分析 參與本次調(diào)查的學(xué)生共3324人，其中男1560人，女1764人;視力正常者2200人，近視的學(xué)生 1124人(男 412人，女 712人)，近視率33.81%。

2.2 近視的單因素分析 單因素分析中發(fā)現(xiàn):女性近視率為40.36%，男性近視率為26.41%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);一年級(jí)學(xué)生近視率為11.89%，六年級(jí)學(xué)生近視率為63.58%，隨著年級(jí)的升高，學(xué)生近視率增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);6～7歲的學(xué)生近視率12.40%，8～9歲的學(xué)生近視率27.78%，10～13歲學(xué)生近視率為56.27%，隨著年齡的增長(zhǎng)，學(xué)生近視率升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);很少吃水果蔬菜和喝牛奶、父母很少監(jiān)督和提醒學(xué)生用眼習(xí)慣、在家看書(shū)寫(xiě)字光線偏暗、每天連續(xù)家庭作業(yè)及看書(shū)時(shí)間＞1h、睡眠時(shí)間較短、每天課外活動(dòng)時(shí)間少、課間休息時(shí)很少戶外活動(dòng)或做眼保健操、躺著看書(shū)或在晃動(dòng)的車內(nèi)看書(shū)頻次多、看書(shū)寫(xiě)字姿勢(shì)不正確以及父母雙方都患有近視的學(xué)生近視率高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 近視的多因素分析 將單因素比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素作為自變量進(jìn)行賦值，以是否近視為因變量，引入多因素非條件Logistic回歸分析，采用逐步回歸法篩選出9個(gè)獨(dú)立影響因素(P＜0.05)，分別為年級(jí)、性別、父母監(jiān)督和提醒用眼習(xí)慣、在家看書(shū)寫(xiě)字的光線、每天連續(xù)家庭作業(yè)及看書(shū)時(shí)間、每天課外活動(dòng)時(shí)間、躺著看書(shū)或在晃動(dòng)的車內(nèi)看書(shū)、看書(shū)寫(xiě)字姿勢(shì)是否正確以及父母近視情況，其中父母監(jiān)督和提醒用眼習(xí)慣為影響近視的保護(hù)因素(OR＜1)，其余各指標(biāo)均為危險(xiǎn)因素(OR＞1)，見(jiàn)表2。

3 討論

近視是眼部最常見(jiàn)的疾病之一，已成為一種公共健康問(wèn)題［2］，嚴(yán)重威脅著公眾生活質(zhì)量。“視覺(jué)2020”已將近視列入可防治盲行動(dòng)中，通過(guò)實(shí)施各種防治措施，以保障視力，進(jìn)而提高生活質(zhì)量［3］。我國(guó)是近視大國(guó)，青少年近視已越來(lái)越普遍，發(fā)病率正逐年上升，且該病逐漸向低齡化方向發(fā)展。我們國(guó)家應(yīng)加強(qiáng)對(duì)近視流行病學(xué)的研究，以便為近視的防治提供科學(xué)依據(jù)。

據(jù)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)資料顯示，近視是遺傳和環(huán)境等多種因素作用的結(jié)果。遺傳因素我們無(wú)法改變，因而環(huán)境因素在青少年近視的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中顯得尤為重要，影響作用較大。如長(zhǎng)期近距離用眼、不良用眼習(xí)慣、不良飲食習(xí)慣等。

本次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示新都地區(qū)小學(xué)生(6～13歲)近視率約占33.81%，這與2010年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研結(jié)果顯示的我國(guó)7～12歲小學(xué)生近視率40.89%［4］相近，說(shuō)明本地區(qū)近視發(fā)生率較高，但此次調(diào)查樣本不夠大，后期需進(jìn)一步完善。在性別的調(diào)查結(jié)果中，女學(xué)生的近視率為40.36%，男學(xué)生的近視率為26.41%，與國(guó)內(nèi)外的一些研究結(jié)果一致，女性近視率明顯高于男性［5－10］。這可能與女生性格偏內(nèi)向、飲食習(xí)慣不同、平時(shí)看書(shū)寫(xiě)字時(shí)間較男生多、戶外活動(dòng)時(shí)間較男生少有關(guān)。在年齡方面，6～7歲的小學(xué)生近視率為12.40%，這與He等［11］學(xué)者的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國(guó)7歲左右的學(xué)生近視率大約占10%～14%相符。8～9歲的小學(xué)生近視率約占27.78%，10～13歲的小學(xué)生近視率約為56.27%?？梢钥闯?，隨著年齡的增長(zhǎng)，本地區(qū)小學(xué)生的近視率不斷增加，與戴鴻斌等［12］在武漢市部分中小學(xué)生近視問(wèn)卷調(diào)查中隨著年齡增加，近視患病率呈不斷的上升趨勢(shì)相一致。在年級(jí)的調(diào)查數(shù)據(jù)中顯示，一年級(jí)的學(xué)生近視率最低，約占11.89%，六年級(jí)學(xué)生的近視率最高，約63.58%，隨著年級(jí)的增高，小學(xué)生的近視率及屈光度亦不斷增加，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相符合［13］。原因可能與學(xué)生隨著年齡、年級(jí)的增長(zhǎng)、課程學(xué)習(xí)等任務(wù)增加，課外自由活動(dòng)時(shí)間減少，近距離的用眼時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致眼部調(diào)節(jié)增強(qiáng)，睫狀肌不斷收縮，由視疲勞狀態(tài)逐漸發(fā)展成真性近視。因此近視的防治須從兒童期開(kāi)始，政府部門及學(xué)校應(yīng)高度重視。

續(xù)表1 成都市新都區(qū)小學(xué)生近視的單因素分析人(%)

表2 成都市新都區(qū)小學(xué)生近視多因素分析

從學(xué)生飲食習(xí)慣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，平時(shí)較少吃水果蔬菜和喝牛奶的學(xué)生容易發(fā)生近視。多吃水果蔬菜和喝牛奶，可補(bǔ)充維生素A、B、C、E、D、鈣及一些微量元素，如鋅、硒、鉻等。維生素A是構(gòu)成視網(wǎng)膜感光物質(zhì)的重要營(yíng)養(yǎng)素，視物的過(guò)程需要其參與，維生素B參與視神經(jīng)傳導(dǎo)過(guò)程［14］，維生素C是晶狀體的組成成份之一，維生素E具有抗氧化作用，可抑制晶狀體內(nèi)的過(guò)氧化反應(yīng)，若缺乏可加速白內(nèi)障的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外大量的研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障(尤其是核性白內(nèi)障)與近視的發(fā)生有關(guān)［15］。維生素D可促進(jìn)鈣的吸收，凌天鴻等學(xué)者認(rèn)為鈣的缺乏會(huì)減弱鞏膜的韌性，導(dǎo)致眼軸延長(zhǎng)，并使眼外肌痙攣進(jìn)而壓迫眼球，最終促使近視的發(fā)生［16－17］。微量元素鋅、硒主要的功能為抗氧化性，可提高體內(nèi)的一些抗氧化酶的活性，如GSH－Px酶降低自由基的產(chǎn)生，對(duì)眼睛起到保護(hù)作用［18］。這些微量元素若缺乏，體內(nèi)的動(dòng)態(tài)平衡將會(huì)被打破，出現(xiàn)代謝紊亂，導(dǎo)致保護(hù)功能降低使近視的發(fā)生率增高［19－20］。微量元素鉻主要參與激活體內(nèi)胰島素的生物學(xué)效益，若缺乏將會(huì)導(dǎo)致血糖代謝障礙，血漿滲透壓升高，使晶狀體、房水滲透壓升高，眼屈光度增大，從而誘發(fā)近視［21］。充足的營(yíng)養(yǎng)是保證孩子們健康的基礎(chǔ)，為此，學(xué)校及家長(zhǎng)時(shí)常教育并監(jiān)督孩子合理搭配膳食是很有必要的。

在父母監(jiān)督和提醒孩子用眼的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，父母對(duì)孩子用眼習(xí)慣的關(guān)注度較高的學(xué)生近視率明顯低于從不關(guān)注用眼習(xí)慣的學(xué)生近視率，且父母監(jiān)督和提醒孩子用眼習(xí)慣為近視的保護(hù)性因素，在2012年北京市就青少年視力影響因素中調(diào)查結(jié)果［22］顯示:家長(zhǎng)的責(zé)任不容忽視。蘇霍姆林斯基曾經(jīng)說(shuō)過(guò):“父母是孩子的第一任老師”。父母如果沒(méi)有樹(shù)立對(duì)視力的保護(hù)意識(shí)，對(duì)子女的不良用眼習(xí)慣視而不見(jiàn)，那么他們的視力只會(huì)越來(lái)越糟糕。所以，在日常生活中，父母應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孩子用眼習(xí)慣的監(jiān)督與提醒，控制孩子看電視、電腦、手機(jī)等電子設(shè)備的時(shí)間，同時(shí)在孩子讀寫(xiě)姿勢(shì)、膳食營(yíng)養(yǎng)搭配、長(zhǎng)期近距離用眼、戶外活動(dòng)時(shí)間等方面給予重視，期望能通過(guò)家長(zhǎng)的干預(yù)減緩近視的發(fā)生發(fā)展。

在不良用眼習(xí)慣及用眼時(shí)間、看書(shū)寫(xiě)字姿勢(shì)不佳等方面的調(diào)查，已證實(shí)長(zhǎng)期視近為近視的影響因素［23－24］，不良用眼習(xí)慣可包括長(zhǎng)期近距離看書(shū)寫(xiě)字、每天看電視電腦、躺在床上或在晃動(dòng)車廂內(nèi)看書(shū)等方面，在本研究中，每天連續(xù)家庭作業(yè)及看書(shū)時(shí)間長(zhǎng)、看書(shū)寫(xiě)字姿勢(shì)錯(cuò)誤、躺著看書(shū)或在晃動(dòng)的車內(nèi)看書(shū)頻次增多均為近視的危險(xiǎn)因素，在連續(xù)作業(yè)及看書(shū)時(shí)間＜1h的學(xué)生近視率為23.32%，1～2h的學(xué)生近視率為27.12%，2～3h的學(xué)生近視率為43.12%，＞3h的學(xué)生近視率則為68.09%，可以看出，隨著看書(shū)寫(xiě)字的時(shí)間延長(zhǎng)，學(xué)生近視率明顯增高，這與國(guó)內(nèi)外的研究一致［25］，因?yàn)閷W(xué)生在看書(shū)寫(xiě)字時(shí)，注意力處于高度集中狀態(tài)，若讀寫(xiě)姿勢(shì)不正確，均會(huì)拉近與書(shū)本之間的距離，長(zhǎng)期視近，晶狀體調(diào)節(jié)增強(qiáng)，睫狀肌因長(zhǎng)期收縮而處于疲勞狀態(tài)，視網(wǎng)膜成像模糊，導(dǎo)致調(diào)節(jié)滯后，并刺激眼軸代償性增長(zhǎng)，最終發(fā)展為近視［26］。為此學(xué)校及家長(zhǎng)應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生勞逸結(jié)合，并時(shí)刻糾正學(xué)生錯(cuò)誤的用眼姿勢(shì)，在學(xué)習(xí)一段時(shí)間后適當(dāng)?shù)男菹⒎潘梢幌?、眺望遠(yuǎn)處、多做做眼保健操、保證充足的睡眠，可有效緩解疲勞達(dá)到降低近視發(fā)生發(fā)展的目的。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間的戶外運(yùn)動(dòng)可顯著降低近視的發(fā)生率，且已成為近視的一種保護(hù)性因素［27］，與本研究中每天戶外活動(dòng)時(shí)間短為近視的獨(dú)立危險(xiǎn)因素結(jié)論相符合，但具體原理尚未明確，目前較為接受的是一種叫作“光照－多巴胺”學(xué)說(shuō)，戶外活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)刺激視網(wǎng)膜細(xì)胞釋放多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)，可抑制眼軸的延長(zhǎng)［24，28］。近期全國(guó)政協(xié)委員何偉院長(zhǎng)建議“將每天戶外運(yùn)動(dòng)2h”納入到中小學(xué)教育管理制度，使戶外運(yùn)動(dòng)成為九年義務(wù)教學(xué)階段必修的一門課程，讓學(xué)生既能緩解學(xué)習(xí)的壓力，又能使身、心、眼得到放松，這對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一種福音。

在看書(shū)寫(xiě)字光線情況及教室桌椅高矮方面的調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生近視率與在家看書(shū)寫(xiě)字光線強(qiáng)弱存在一定的聯(lián)系，原因可能與家庭經(jīng)濟(jì)條件、家庭地理位置、看書(shū)時(shí)燈光照射角度等因素有關(guān)，看書(shū)寫(xiě)字光線過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱，均會(huì)導(dǎo)致視疲勞［29］，其中光線過(guò)暗的影響更為嚴(yán)重，近視的發(fā)生及進(jìn)展均由此而來(lái)。而與在教室看書(shū)寫(xiě)字光線強(qiáng)弱及課桌高矮無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，據(jù)學(xué)校提供的資料顯示本地區(qū)學(xué)校教室照明情況及學(xué)生桌椅均按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制定，故近視學(xué)生與非近視學(xué)生在這兩方面的調(diào)查區(qū)別不大。

在遺傳因素上，大多數(shù)研究表明父母雙方均患有近視的學(xué)生近視發(fā)生率明顯高于只有父母只有一方患近視或父母雙方視力均正常的學(xué)生［30］，本研究中的數(shù)據(jù)與此相符，父母雙方均近視的學(xué)生近視率為48.75%，只有父親近視的學(xué)生近視率為38.85%，只有母親近視的學(xué)生近視率為29.73%，父母雙方視力正常的學(xué)生近視率約31.03%。

綜上所述，近視是多因素共同作用的結(jié)果，政府部門應(yīng)強(qiáng)烈呼吁學(xué)校、家庭、學(xué)生積極參與近視的防控工作，針對(duì)相應(yīng)的影響因素進(jìn)行有效的干預(yù)措施，力爭(zhēng)在近視發(fā)生前控制眼球向近視化轉(zhuǎn)變，近視發(fā)生后，積極控制其進(jìn)展，防止向高度近視方向發(fā)展［31］。