畢伍牧，孫 康，鐘林輝，王瑞娟，郭 霞，劉 靜

作者單位:(516000)中國廣東省惠州市，愛爾眼科醫(yī)院集團(tuán)惠州愛爾眼科醫(yī)院

0 引言

目前，有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)作為眼內(nèi)屈光手術(shù)其有效性、安全性均已得到肯定，國內(nèi)外廣泛開展該手術(shù)。2014年，中央孔型 ICL(implantable collamer lens)V4c在國內(nèi)上市，較前一代產(chǎn)品其在臨床上應(yīng)用更方便，術(shù)前無需虹膜周邊切除，我們從2015年開始應(yīng)用中央孔型ICL V4c矯正近視(或合并散光)，并在植入術(shù)中應(yīng)用了一些改良技巧，如術(shù)中2.8mm透明角膜單切口、ICL植入前免前房黏彈劑、ICL裝載時(shí)極少量黏彈劑、黏彈劑清除使用更簡單實(shí)用的方法等，同時(shí)對改良技巧的臨床應(yīng)用進(jìn)行了2a臨床效果觀察，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015－09/2016－08于我院確診為屈光不正并符合手術(shù)條件的患者72例141眼，其中男54眼，女87 眼;年齡 19～42(平均 26.30±7.21)歲;術(shù)前球鏡度數(shù)－6.00～－21.75(平均－10.32±4.41)D，柱鏡度數(shù)－0.5～－4.50(－1.83±1.54)D。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡 18～45歲;(2)術(shù)前檢查示眼壓正常，角膜內(nèi)皮細(xì)胞≥2 000個(gè)/mm2，前房深度＞2.8mm，前房角開放，無明顯睫狀體、睫狀溝及懸韌帶異常;(3)有手術(shù)矯正屈光不正的愿望。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并角膜異常、視網(wǎng)膜裂孔等眼部疾病者;(2)既往有葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離病史者;(3)合并糖尿病、自身免疫性疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前所有患者均進(jìn)行裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、角膜曲率、角膜地形圖、角膜水平直徑(游標(biāo)卡尺、Pentacam，3∶00～9∶00 位)、電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光、超聲生物顯微鏡(UBM)、A/B超、IOL Master生物測量儀、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、裂隙燈顯微鏡、眼底視網(wǎng)膜三面鏡、前房深度(Pentacam)等檢查，計(jì)算人工晶狀體屈光度數(shù)，并根據(jù)患者年齡、職業(yè)、用眼習(xí)慣選擇適當(dāng)預(yù)留度數(shù)的人工晶狀體。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前30min開始使用10g/L復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，并進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗等內(nèi)眼術(shù)前準(zhǔn)備。(1)ICL裝載:裝載倉內(nèi)使用極少量的黏彈劑，注滿BSS液，為使倉內(nèi)液體不流走，可在前端管口注少量黏彈劑，取出人工晶狀體并正面向上放在裝載倉內(nèi)，用專用的晶狀體鑷將晶狀體拉入前端管內(nèi)，將裝載頭卡入推注器內(nèi)，浸入BSS液中備用。(2)切口制作:患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用2.8mm一次性角膜穿刺刀做透明角膜隧道切口，植入散光ICL則取顳側(cè)透明角膜切口，植入非散光ICL則在角膜曲率陡峭軸上做切口。做切口時(shí)盡量減少前房水從切口滲出，若前房變淺，可用BSS液形成前房。ICL植入前，前房不注入黏彈劑。(3)ICL植入:將推注器前段管口置入切口，并稍用力頂住切口，緩慢將ICL推入前房，確保ICL前端展開方向正確，同時(shí)展開于虹膜平面，勿直接觸及晶狀體前囊表面，待前端展開后，緩慢將晶狀體推入前房，并從切口退出推注器。在ICL前表面注入適量黏彈劑(0.3mL)形成前房，從切口用人工晶狀體調(diào)位鉤將ICL撥入虹膜后面。(4)黏彈劑沖洗:從切口向前房注入BSS液，輕壓切口后唇，重復(fù)動(dòng)作，可見黏彈劑從切口沖出，直至顯微鏡下觀察前房已無黏彈劑，ICL光學(xué)區(qū)居中，形成前房，輕壓眼球以檢查眼內(nèi)壓(IOP)范圍，使眼內(nèi)壓T+1，無需使用縮瞳劑。術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏后包眼。

1.2.3 術(shù)后處理 若無特殊癥狀，常規(guī)測量術(shù)后2、4、6h眼壓;若眼壓升高，患者有癥狀，則每小時(shí)測一次眼壓或按需測眼壓，不常規(guī)使用降眼壓藥物(全身或局部)預(yù)防或治療，眼壓＞30mmHg時(shí)予切口放房水降眼壓治療。術(shù)后2h開始使用左氧氟沙星眼液、妥布霉素地塞米松眼液，每2h一次，各共用6次;晚睡前妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼。術(shù)后第1d開始使用左氧氟沙星眼液、妥布地塞米松眼液，4次/d，晚睡前妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼;術(shù)后第2wk開始使用妥布霉素地塞米松眼液，2次/d，7d后停用。

表1 術(shù)后6h內(nèi)IOP情況 眼(%)

1.2.4 術(shù)后復(fù)診 囑患者術(shù)后 1d，1wk，1、3、6mo，1a 復(fù)診，之后每年復(fù)診1次，每次復(fù)診均進(jìn)行視力、電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光、IOP、裂隙燈顯微鏡檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢查，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以珋x±s表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)。P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力及屈光度情況 本研究納入患者72例141眼，術(shù)前 UCVA(LogMAR)0.70～1.40(1.14±0.15)，BCVA(LogMAR)0.5～1.2(0.89±0.24)，球鏡度數(shù)－6.00～－21.75(－10.32±4.41)D，柱鏡度數(shù)－0.5～－4.50(－1.83±1.54)D，等效球鏡度－6.50～－23.86(－12.17±3.86)D。術(shù)后 6mo，本組患者 UCVA(LogMAR)－0.30～0.00(－0.17±0.08)，達(dá)到術(shù)前BCVA及更佳者123眼(87.2%)，術(shù)后與術(shù)前比較無最佳矯正視力丟失病例;屈光度與預(yù)期等效屈光度偏差在±1.0D以內(nèi)者127眼(90.1%)，與預(yù)期等效屈光度偏差在±0.5D以內(nèi)者101眼(71.6%)。

2.2 眼內(nèi)壓情況 本組患者術(shù)后6h內(nèi)IOP情況見表1，術(shù)后2h IOP≥30mmHg者占12.1%，其中6眼IOP＞40mmHg(最高者達(dá) 55mmHg);術(shù)后 4h IOP 21～29mmHg者占14.9%，IOP≥30mmHg者占 4.3%;術(shù)后 6h IOP 21～29mmHg者占4.3%，且均低于25mmHg，95.7%術(shù)眼 IOP恢復(fù)至正常范圍(＜21mmHg)。術(shù)后IOP≥30mmHg者均采用前房放液術(shù)降眼壓治療，6眼通過2次前房放液術(shù)。另有2例4眼患者術(shù)后1wk發(fā)現(xiàn)IOP增高，停用激素類滴眼液，使用鹽酸噻嗎洛爾眼液1wk后停用，后期隨訪未見IOP異常。

本組患者術(shù)前、術(shù)后 2、4、6h，1wk，1、3、6mo，1、2a IOP分別為 14.83±3.12、21.49±8.09、18.09±4.89、15.62±2.90、13.76±2.73、14.52±2.34、14.11±3.07、14.23±2.22、14.57±2.79、14.81±2.57mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=37.668，P＜0.001)，術(shù)后2、4、6h IOP 與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，術(shù)后1wk，1、3、6mo，1、2a IOP與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明本組患者術(shù)后1wk后IOP趨于平穩(wěn)狀態(tài)，與術(shù)前基本保持一致，見圖1。

2.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況 術(shù)前、術(shù)后6mo，1、2a，本組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為 2834.60±309.72、2701.13±412.59、2619.38±322.30、2561.50±433.33 個(gè)/mm2，術(shù)后6mo，1、2a，本組患者累積角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別為4.70%、7.59%、9.63%。

圖1 本組患者手術(shù)前后IOP情況。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 隨訪2a，所有患者均未發(fā)現(xiàn)晶狀體前囊膜下混濁、葡萄膜炎、感染性眼內(nèi)炎、色素播散、瞳孔阻滯等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

中央孔型ICL V4c在近幾年的臨床應(yīng)用中取得良好的臨床效果，本研究與相關(guān)國內(nèi)外研究結(jié)果一致，認(rèn)為中央孔型ICL V4c矯正中高度近視具有良好的安全性、有效性和可預(yù)測性［1－4］。

ICL植入術(shù)后早期高眼壓是備受臨床關(guān)注的問題之一，術(shù)后高眼壓與黏彈劑殘留、前房炎癥滲出阻塞小梁網(wǎng)以及ICL拱高過高造成虹膜前移、房角狹窄甚至關(guān)閉等有關(guān)［5］。國外學(xué)者報(bào)道，ICL植入術(shù)后高眼壓的發(fā)生率為1.2%～26.2%［6］。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道，ICL術(shù)后早期高眼壓發(fā)生率為 3.6%(4/111)［7］～18.8%(62/330)［8］，但文獻(xiàn)中未具體說明術(shù)中采用哪種黏彈劑清除方法。目前臨床上處理術(shù)中前房黏彈劑多采用雙腔管抽吸清除或并通過白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)機(jī)I/A功能清除。此兩種方法均需器械進(jìn)入前房且對ICL表面、角膜內(nèi)皮面有干擾損傷風(fēng)險(xiǎn)，尤其是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)機(jī)I/A功能，盡管其清除黏彈劑效率最高，但需要特殊設(shè)備，成本高，不易于推廣。本研究中采用一次性沖洗針頭，一邊向前房沖洗BSS液一邊壓切口后唇使黏彈劑從切口涌出的方法清除黏彈劑，術(shù)后2h眼壓高而需要處理的發(fā)生率為12.1%，對比上述文獻(xiàn)報(bào)道的高眼壓發(fā)生率是較低的。在無任何降眼壓藥物治療或預(yù)防的情況下，術(shù)后6h 95.7%的術(shù)眼眼內(nèi)壓恢復(fù)到正常范圍，分析認(rèn)為與術(shù)中黏彈劑使用少，且黏彈劑主要集中在ICL前表面而易于清除或排出有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中較大的瞳孔更有利于提高黏彈劑的清除率，本研究中術(shù)后2h內(nèi)眼內(nèi)壓＞40mmHg的患者均是術(shù)中瞳孔偏小，可能不利于虹膜后黏彈劑清除，提示術(shù)中無需使用縮瞳劑，術(shù)后較大瞳孔有利于后房殘留黏彈劑進(jìn)入前房從而加快排出。經(jīng)切口前房放液術(shù)是術(shù)后早期高眼壓處理的有效方法，不僅可以直接放出少量房水降低眼內(nèi)壓而且可以使前房殘留的黏彈劑在放液時(shí)經(jīng)切口排出。從2.8mm單切口放前房液需要注意一次放液的量，不要使前房深度和眼內(nèi)壓變化過大;放液時(shí)如果發(fā)現(xiàn)有虹膜嵌頓的趨勢，需要將瞳孔散大，我們認(rèn)為只要虹膜結(jié)構(gòu)和功能正常且瞳孔保持放大，配合放液時(shí)輕柔動(dòng)作，通過2.8mm透明角膜切口放液是安全的。本組患者均未出現(xiàn)虹膜嵌頓和眼內(nèi)感染等并發(fā)癥。本研究術(shù)后眼內(nèi)壓≥30mmHg的患者均未局部或全身應(yīng)用降眼壓藥物，通過1～2次前房放液治療均達(dá)到安全眼壓而無需其它處理。除外術(shù)后早期因激素性眼內(nèi)壓增高個(gè)案，術(shù)后長期隨訪眼壓保持正常且平穩(wěn)。

研究發(fā)現(xiàn)，ICL植入手術(shù)過程中的操作可能引起術(shù)源性損傷而導(dǎo)致術(shù)后早期白內(nèi)障的發(fā)生［9－10］。理論上 ICL植入時(shí)前房無黏彈劑有可能增加晶狀體前囊膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，但我們認(rèn)為只要植入過程中保證良好的前房深度、緩慢推注ICL并在推注過程中注意前端展開情況，是可以避免ICL與前囊膜接觸的，ICL展開后即使接觸前囊膜也是輕柔的，因?yàn)槠洳馁|(zhì)的柔軟性。我們的2a隨訪未發(fā)現(xiàn)術(shù)后前囊膜損傷或晶狀體混濁，也證實(shí)改良方法減少黏彈劑使用是可行的、安全的，不會(huì)增加前囊膜損傷而導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生。ICL植入時(shí)前房內(nèi)不用黏彈劑將大大減少ICL后表面黏彈劑殘留，使前房黏彈劑清除工作簡單化，減少術(shù)后早期高眼壓的發(fā)生。

ICL位于睫狀溝，與角膜內(nèi)皮細(xì)胞接觸的可能性較小，但I(xiàn)CL植入術(shù)作為內(nèi)眼手術(shù)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞部分丟失，與手術(shù)操作時(shí)間和步驟、年齡、前房炎性反應(yīng)等因素有關(guān)［11］。國外學(xué)者報(bào)道，ICL 植入術(shù)后 3mo，1、2、3a 角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別為2.1%、0.9%、2.3%、3.2%，術(shù)后3a角膜內(nèi)皮細(xì)胞總丟失率為8.5%，此后角膜內(nèi)皮細(xì)胞基本穩(wěn)定［12］。Alfonso等［13］報(bào)道 ICL V4c 植入術(shù)后 6mo 角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為8.5%。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道，術(shù)后1、3、6、9a角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別為 4.65%、9.21%、11.27%、16.14%［9］。我們的觀察中，術(shù)后 6mo，1、2a 累積角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別為 4.70%、7.59%、9.63%，比 Alfonso等［13］報(bào)道的低。我們認(rèn)為手術(shù)中應(yīng)用一次性沖洗針頭配合角膜后唇的輕壓將前房中的黏彈劑沖出，對前房的干擾更小，無直接對角膜內(nèi)皮的機(jī)械性損傷風(fēng)險(xiǎn)，從而對角膜內(nèi)皮的影響更小。

綜上所述，本研究在ICL植入術(shù)中采用的改良方法(術(shù)中2.8mm透明角膜單切口、ICL裝載時(shí)極少量黏彈劑、ICL植入前免前房黏彈劑、黏彈劑清除使用更簡單實(shí)用的沖洗針頭沖洗清除)可以達(dá)到減少角膜創(chuàng)傷，減少眼內(nèi)黏彈劑使用從而更易清除干凈，用一次性沖洗針頭可以簡單、有效清除黏彈劑，術(shù)后高眼壓發(fā)生率低，對眼內(nèi)干擾損傷小等綜合效果，并通過2a隨訪觀察證實(shí)該改良方法是安全、可行的。