林海波，李雯霖，卓 曉，何愛群

作者單位:(518110)中國廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院

0 引言

白內(nèi)障是致盲率高居首位的眼部疾病，以晶狀體混濁、視力下降為特征表現(xiàn)，手術(shù)治療是目前最有效的復(fù)明方法［1］。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)(phacoemulsification，Phaco)聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)被廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障的治療，手術(shù)切口由鞏膜切口變?yōu)橥该鹘悄で锌?，切口大小也由傳統(tǒng)的大切口縮小為3.2mm的小切口，3.2mm透明角膜切口不僅簡化了手術(shù)步驟，減少醫(yī)源性損傷及并發(fā)癥，還有助于視力恢復(fù)，且散光小，因此備受青睞［2－3］。Phaco聯(lián)合 IOL植入術(shù)對白內(nèi)障患者視力、角膜曲率、角膜散光、前房深度的影響是手術(shù)醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問題，本研究對我院接診的95例107眼白內(nèi)障患者行該聯(lián)合手術(shù)治療，旨在尋找更為理想的白內(nèi)障手術(shù)治療方法。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析。選取2015－10/2016－10我院眼科接診的白內(nèi)障患者95例107眼為研究對象，其中男60例68眼，女35例39眼;平均年齡63.71±5.29歲;年齡相關(guān)性白內(nèi)障96眼，并發(fā)性白內(nèi)障11眼;晶狀體核硬度分級:Ⅰ級4眼，Ⅱ級48眼，Ⅲ級52眼，Ⅳ級3眼;眼部常規(guī)檢查未見明顯異常。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;(2)年齡52～83歲;(3)瞼裂正常，無瞼球粘連;(4)角膜散光規(guī)則。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重角膜老年環(huán);(2)晶狀體核硬度分級＞Ⅳ級者［5］;(3)合并眼底病變、慢性淚囊炎、青光眼等眼部疾病者;(4)合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者;(5)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，無法耐受手術(shù)者;(6)依從性差者、無法配合檢查或手術(shù)者;(7)既往有眼部手術(shù)史者;(8)精神或心理疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有患者均對手術(shù)知情同意并簽署知情同意書，均行裸眼視力、眼壓、屈光狀態(tài)、散光度數(shù)、眼部B超、角膜地形圖等眼科檢查，術(shù)前1d均用左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前1h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)術(shù)眼散瞳，術(shù)前15min給予5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼表面麻醉，于11∶00位做3.2mm透明角膜隧道切口，寬3.0mm，長2.5mm，用15°穿刺刀做角膜側(cè)切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，用撕囊鑷行直徑約6.0mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，將沖洗針頭伸入術(shù)眼前囊膜下行水分離，而后伸入皮質(zhì)內(nèi)行水分層，使用LDX－SY－1200超聲乳化儀將浮起的晶狀體核及皮質(zhì)吸出，拋光后囊膜，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，經(jīng)透明角膜隧道切口將折疊式IOL植入囊袋內(nèi)，沖洗前房和囊袋內(nèi)殘留的黏彈劑，確認(rèn)無滲漏即可，切口無需縫合，妥布霉素地塞米松眼膏涂抹術(shù)眼結(jié)膜囊，無菌紗布包扎術(shù)眼。術(shù)后1d開始采用妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼，4次/d，持續(xù)3wk。

1.2.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后3d，1wk，1mo檢測裸眼視力、角膜曲率、角膜散光、前房深度，并觀察術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)裸眼視力:測定距離視力表3m處的裸眼視力，并換算成最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力［6］進(jìn)行統(tǒng)計分析。(2)角膜曲率和角膜散光:使用SW100臺式電子角膜曲率儀測定角膜曲率和角膜散光度，測量5次，取平均值;應(yīng)用Jaffe矢量分析公式計算手術(shù)源性散光度［7］。(3)前房深度:使用光學(xué)生物學(xué)測量儀測定前房深度，測量3次，取平均值。(4)并發(fā)癥:記錄后囊膜破裂、角膜水腫、前房閃光、高眼壓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示，不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，若存在時間差異，采用LSD－t檢驗進(jìn)行各時間點(diǎn)差異的兩兩比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后裸眼視力比較 術(shù)前、術(shù)后3d，1wk，1mo本組患者的裸眼視力(LogMAR)分別為0.48±0.15、0.16±0.06、0.15±0.05、0.14±0.04，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=386.783，P＜0.01);術(shù)后 3d，1wk，1mo 裸眼視力均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=31.52、34.14、37.02，均 P＜0.01);術(shù)后1mo裸眼視力優(yōu)于術(shù)后3d，1wk，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.14、2.30，均 P＜0.05)，但術(shù)后 3d，1wk 裸眼視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.88，P=0.06)。

表1 手術(shù)前后角膜曲率比較(珋x±s，D)

表2 手術(shù)前后角膜散光比較(珋x±s，D)

2.2 手術(shù)前后角膜曲率比較 術(shù)前、術(shù)后3d，1wk，1mo本組患者垂直徑和水平徑的角膜曲率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表 1。

2.3 手術(shù)前后角膜散光比較 術(shù)前、術(shù)后3d，1wk，1mo本組患者角膜散光度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后3d，1wk，1mo本組患者手術(shù)源性散光度差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表 2。

2.4 手術(shù)前后前房深度比較 術(shù)前、術(shù)后3d，1wk，1mo本組患者前房深度分別為 2.71±0.88、3.86±1.09、3.69±1.04、3.84±1.07mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=30.750，P＜0.01)。術(shù)后3d，1wk，1mo前房深度均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.08、10.56、11.99，均 P＜0.01)，但術(shù)后3d，1wk，1mo前房深度兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 并發(fā)癥 本組患者術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂1眼(0.9%);術(shù)后發(fā)生角膜水腫6眼(5.6%，術(shù)后2～6d恢復(fù))、前房閃光22眼(20.6%)、高眼壓2眼(1.9%)。

3 討論

目前，Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)在國內(nèi)已逐漸普及，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其具有操作簡便、醫(yī)源性損傷小等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)只做角膜切口，行表面麻醉即可，并發(fā)癥相對較少［8］。術(shù)后屈光狀態(tài)是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，角膜、晶狀體是眼部主要的屈光介質(zhì)，其中任何一個的變化都會影響眼部屈光狀態(tài)，Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)不僅損傷角膜，還將原有的晶狀體替換為IOL，必然對白內(nèi)障患者術(shù)后屈光狀態(tài)造成一定影響［9］。有研究指出，白內(nèi)障術(shù)后散光程度與角膜切口長度呈正相關(guān)，切口越長，散光越大，而3.2mm透明角膜隧道切口位于角膜緣內(nèi)，遠(yuǎn)離了瞳孔區(qū)，手術(shù)無需縫合，術(shù)中并未破壞角膜圓頂記憶結(jié)構(gòu)，術(shù)后早期能較好地保持角膜形態(tài)，減少手術(shù)源性散光，有助于術(shù)后早期視力恢復(fù)［10－11］。本研究對我院接診的95例107眼白內(nèi)障患者行Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后視力明顯改善，前房深度加深，角膜曲率和角膜散光無顯著變化。

角膜曲率、角膜屈光及手術(shù)源性散光是評價白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)的重要指標(biāo)，手術(shù)切口改變了角膜曲率，引起散光，術(shù)后散光是手術(shù)源性散光與術(shù)前散光的矢量之和［12］。白內(nèi)障手術(shù)后，垂直徑線上的角膜曲率增加，產(chǎn)生循規(guī)性散光，術(shù)后傷口不斷愈合，增加水平徑線上的角膜曲率，產(chǎn)生微小的逆規(guī)性散光，角膜上方的切口易產(chǎn)生逆規(guī)性散光，顳側(cè)切口易產(chǎn)生順規(guī)性散光［13］。手術(shù)源性散光是大部分眼科手術(shù)無法避免的，也是影響白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)的主要原因，本研究采用Jaffe矢量分析法計算手術(shù)源性散光，對散光度和軸向變化一起進(jìn)行分析，應(yīng)用余弦定理公式，雖然計算較麻煩，但與簡單法比可靠性更高［14－15］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后 3d，1wk，1mo 垂直徑和水平徑的角膜曲率及角膜散光與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3d，1wk，1mo手術(shù)源性散光比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明3.2mm透明角膜切口手術(shù)本身引起的角膜散光較小，更有助于術(shù)后視力恢復(fù)，因此，術(shù)后3d，1wk，1mo裸眼視力均顯著優(yōu)于術(shù)前。

前房深度是指角膜頂點(diǎn)內(nèi)皮層與IOL前表面的垂直距離，眼部屈光狀態(tài)也受前房深度的影響，術(shù)后前房深度與術(shù)前前房深度、眼軸長度、晶狀體厚度、角膜曲率等有關(guān)［16］。白內(nèi)障術(shù)中摘除原有的晶狀體，雖然迅速植入IOL，但晶狀體囊袋內(nèi)原有支撐力喪失，晶狀體韌帶更為松弛，致使其位置后移，加深前房深度;術(shù)后角膜水腫，眼壓升高，使IOL位置后移，進(jìn)一步加深前房深度，術(shù)后較深的前房有助于減輕角膜散光對眼部的影響，更有利于術(shù)后視力早期修復(fù)［17］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后 3d，1wk，1mo 前房深度與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3d的前房深度最高，推測可能與術(shù)后眼壓升高有關(guān)，隨著角膜水腫、炎癥反應(yīng)的減輕，眼壓下降，前房稍微變淺，但術(shù)后各時間點(diǎn)前房深度無明顯差異。

綜上所述，3.2mm透明角膜切口Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)可有效改善視力，減小角膜散光，是治療白內(nèi)障有效的手術(shù)方式。