鄭春暉，安 陽，吳 曦，何 偉

作者單位:(110032)中國遼寧省沈陽市，沈陽何氏眼科醫(yī)院有限公司

0 引言

飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S－LASIK)以其良好的安全性和有效性成為目前矯正屈光不正的主流角膜屈光手術之一［1－3］。但是，部分高度近視患者術后發(fā)生屈光回退，少數(shù)患者發(fā)生角膜擴張甚至圓錐角膜等并發(fā)癥，嚴重影響患者術后的視力和生活質(zhì)量。近年研究發(fā)現(xiàn)，角膜膠原交聯(lián)技術(corneal collagen cross－linking，CXL)可以增強角膜硬度，提高角膜生物力學穩(wěn)定性，應用于LASIK術后繼發(fā)的角膜擴張及圓錐角膜治療，可以延緩和阻止病情的進展［4－5］。Kanellopoulos［6］報道高風險的 LASIK 患者(如近視度數(shù)高、角膜薄、角膜曲率高、年齡偏小等)預防性地聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術對于術后屈光回退和潛在角膜擴張是一種安全有效的附加治療方式。基于以上背景，本研究對高度近視患者行FS－LASIK聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術并進行臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 前瞻性自身對照研究。選取2017－06/09在我院屈光中心擬行手術治療的高度近視患者42例81眼，其中男17例32眼，女25例49眼;年齡18～40(平均20.1±3.6)歲;術前裸眼視力(LogMAR)1.44±0.18，等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent，SE)－8.01±1.23D，角膜厚度 525.33±30.42μm。納入標準:SE＞－6.00D，配戴軟性角膜接觸鏡者停戴1wk以上，硬性角膜接觸鏡者停戴1mo以上，合并以下一點或幾點:(1)角膜曲率＞46D;(2)術中預留角膜基質(zhì)床厚度＜280μm;(3)12μm＜角膜后表面高度＜16μm(Pentacam眼前節(jié)分析儀);(4)年齡≤18歲;(5)角膜散光＞2.0D;(6)角膜不對稱散光。排除既往有眼部手術史、合并其它眼部疾病及全身器質(zhì)性病變者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均有自愿摘除眼鏡的愿望并簽署書面知情同意書。1.2方法

1.2.1 術前檢查 術前，所有患者均進行裸眼視力(UCVA)、主覺驗光、散瞳驗光、裂隙燈顯微鏡等檢查，并采用Pentacam眼前節(jié)分析儀測量角膜曲率、角膜最薄點后表面高度、角膜最薄點厚度、矯正眼壓、角膜內(nèi)皮細胞密度(endothelial cell density，ECD)。

1.2.2 手術方法 術前常規(guī)手術消毒、鋪孔巾、角膜表面麻醉，采用Intralaser FS150kHz飛秒激光制作角膜瓣，厚度100～110μm，直徑8.5cm，邊切角度90°。掀瓣器將角膜瓣掀開，應用MEL90準分子激光機行角膜基質(zhì)層消融。用Vibex Xtra核黃素溶液反復完整填充角膜基質(zhì)床，浸泡時間90s，平衡鹽溶液沖洗角膜基質(zhì)床，復位角膜瓣。通過紫外線交聯(lián)機進行紫外光連續(xù)照射角膜90s，照度 30mW/cm2，總能量為 2.7J/cm2［7－8］。術畢配戴角膜繃帶鏡，滴妥布霉素地塞米松滴眼液1滴，戴透明眼罩。術后1d摘除角膜繃帶鏡，裂隙燈顯微鏡下觀察角膜瓣復位情況。所有手術均由同一位有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師操作。

1.2.3 隨訪觀察 分別于術后1d，1wk，1、3、6mo復查時進行UCVA、電腦驗光、Pentacam眼前節(jié)分析儀、裂隙燈顯微鏡等檢查，并觀察術后角膜瓣皺褶、角膜瓣移位、角膜上皮下霧狀混濁(haze)等并發(fā)癥發(fā)生情況。haze分級根據(jù)Fantes(1990)標準:0級:無混濁;0.5級:裂隙燈下仔細分辨能看出;1級:裂隙燈下能看出，但不影響視力;2級:影響視力，但不影響觀察虹膜紋理;3級:影響觀察虹膜紋理;4級:不能窺見虹膜紋理。

統(tǒng)計學分析:采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料均符合正態(tài)分布，采用珋x±s表示，手術前后各個時間點的比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析，進一步兩兩比較采用LSD－t檢驗。術后不同時間的預矯等效球鏡度數(shù)與實際矯正度數(shù)的相關性應用線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 術后6mo時實際矯正的等效球鏡度數(shù)與術前預設矯正的等效球鏡度數(shù)的相關性。

表1 術后UCVA分布情況 眼

2 結(jié)果

2.1 手術前后視力的比較 術前、術后 1d，1wk，1、3、6mo，本組患者 UCVA(LogMAR)分別為 1.44±0.18、0.01±0.05、－0.02±0.42、－0.02±0.04、－0.03±0.04、－0.03±0.04，差異有統(tǒng)計學意義(F=1266.96，P＜0.001)。術后UCVA較術前顯著改善，但術后各時間點UCVA比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后1d，95%術眼UCVA≥0.8;術后1wk～6mo，100%術眼 UCVA≥0.8(表 1)。

2.2 手術前后屈光度的比較 術前、術后1d，1wk，1、3、6mo，本組患者 SE 分別為－8.01±1.23、0.86±0.55、0.56±0.39、0.55±0.45、－0.06±0.48、－0.06±0.54D，差異有統(tǒng)計學意義(F=832.68，P＜0.001)。術后SE較術前顯著改善，但術后各時間點SE比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后6mo，本組患者SE為－0.51～－1.00D者8眼(10%)，－0.14～－0.50D 者 18眼(22%)，－0.13～0.13D者24眼(30%)，0.14～0.50D 者 27眼(33%)，0.51～1.00D者4眼(5%)，其中85%(69/81)術眼 SE≤±0.5D，100%(81/81)術眼SE≤±1.0D，且本組患者實際矯正的等效球鏡度數(shù)與術前預設矯正的等效球鏡度數(shù)呈正相關(R2=0.730，P＜0.05)，見圖 1。

2.3 手術前后角膜形態(tài)各參數(shù)的比較 手術前后，本組患者角膜曲率、角膜最薄點厚度比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，角膜最陡峭曲率由術前44.23±0.80D下降到術后6mo 37.39±1.17D，角膜最平坦曲率由術前42.87±0.61D下降到術后6mo 36.84±0.99D，但術后各時間點角膜曲率值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后1d角膜最薄點厚度分別與術后1wk，1、3mo比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后其余時間點比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。手術前后，本組患者角膜最薄點后表面高度和ECD比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 手術前后角膜形態(tài)參數(shù)的比較

表2 手術前后角膜形態(tài)參數(shù)的比較

時間 最陡峭曲率(D) 最平坦曲率(D) 最薄點后表面高度(μm) 最薄點厚度(μm) ECD(個/mm2)術前 44.23±0.80 42.87±0.61 2.54±0.67 525.33±30.42 3012.67±253.63術后 1d 37.10±1.38 36.33±1.23 1.17±1.98 416.75±28.08 2904.16±135.79術后 1wk 36.85±1.28 36.21±1.21 4.33±2.41 397.08±27.32 2841.01±109.77術后 1mo 37.02±1.18 36.41±1.10 2.01±3.34 389.08±33.28 2907.50±166.43術后 3mo 37.31±1.17 36.73±1.09 3.17±2.09 399.55±32.24 2814.50±141.47術后 6mo 37.39±1.17 36.84±0.99 2.66±1.38 402.12±28.04 2833.52±114.79 F 1104.74 1129.11 1.087 170.29 1.681 P＜0.001 ＜0.001 0.351 ＜0.001 0.183

2.4 手術前后矯正眼壓的比較 術前、術后1wk，1、3、6mo，本組患者矯正眼壓分別為 17.77±2.16、16.51±0.37、16.79±2.04、16.53±0.40、16.69±0.41mmHg，差異有統(tǒng)計學意義(F=7.858，P＜0.001)，但術后各時間點矯正眼壓比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.5 并發(fā)癥情況 多數(shù)患者術后有畏光、流淚等眼部刺激癥狀，一般于術后6～24h緩解;術后1mo內(nèi)，65眼(80%)出現(xiàn)0～1級 haze，2眼(2%)出現(xiàn) 1～2級 haze，3～6mo時逐漸減輕。本組患者術后未出現(xiàn)角膜感染、嚴重的非感染性炎癥及角膜瓣相關并發(fā)癥。

3 討論

高度近視患者行LASIK術后更容易發(fā)生屈光回退和角膜擴張等嚴重并發(fā)癥［9］。LASIK手術由于對角膜基質(zhì)層進行切削，導致角膜生物力學結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，特別是對于高度近視患者，術中會切削更多的角膜基質(zhì)，角膜的抗張強度進一步降低，角膜進行性向前膨隆的幾率增加，更容易發(fā)生屈光回退［10］。Randleman 等［11］研究顯示高度近視、頓挫型圓錐角膜及殘留較少的基質(zhì)床厚度是LASIK術后發(fā)生醫(yī)源性角膜擴張(PLK)的高風險因子。推測高度近視患者術中由于需要矯正的度數(shù)高，切削角膜基質(zhì)多，使得剩余基質(zhì)床厚度(RSB)較少，而且深基質(zhì)層生物力學穩(wěn)定性弱于前基質(zhì)層，更容易發(fā)生PLK。近年來，角膜膠原交聯(lián)技術進入臨床實踐，廣泛應用于圓錐角膜的治療，并已經(jīng)應用于LASIK術后角膜擴張的治療［4，12］。其主要原理是核黃素(維生素 B2)作用于角膜，在紫外光的活化下產(chǎn)生活性氧成份。這種光化學反應過程使得角膜基質(zhì)膠原蛋白產(chǎn)生聚合反應，從而改變了角膜的生物力學特性，使角膜更加堅硬。LASIK術聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術可以通過增加角膜的生物力學穩(wěn)定性有效地預防屈光回退和角膜擴張的發(fā)生發(fā)展。本研究應用FS－LASIK聯(lián)合快速角膜膠原交聯(lián)術治療高度近視，并對其治療效果進行臨床觀察。

本研究顯示，術后6mo本組患者UCVA(LogMAR)由術前1.44±0.18提高到－0.03±0.04，術后 1d，95%術眼UCVA≥0.8;術后 1wk～6mo，100%術眼 UCVA≥0.8。上述結(jié)果表明手術治療的有效性。術后早期視力恢復慢可能與角膜炎癥反應、角膜水腫及角膜基質(zhì)層間混濁有關。我們發(fā)現(xiàn)，術后6mo時28%(23/81)術眼視力提高1行，2%(2/81)術眼視力提高2行，無視力降低，顯示了手術的安全性。線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，術后6mo本組患者實際矯正的等效球鏡度數(shù)與術前預設矯正的等效球鏡度數(shù)十分相近，顯示了手術具有較好的可預測性。術后6mo 85%術眼SE≤±0.5D，100%術眼 SE≤±1.0D，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，體現(xiàn)了手術的穩(wěn)定性。Kanellopoulos等［13］研究顯示預防性的角膜膠原交聯(lián)術聯(lián)合LASIK術相比單純的LASIK術可預測性更好，并能提高屈光度和角膜曲率的穩(wěn)定性，而且具有很好的安全性和有效性。術后6mo，本組患者角膜曲率及最薄點厚度較術前明顯下降，術后各時間點角膜曲率值比較均無顯著差異，術后1d角膜最薄點厚度偏厚，與術后1wk，1、3mo比較均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，但術后其余時間點比較均無差異。分析可能是由于術后早期角膜炎性反應及角膜水腫，使得測出的角膜厚度偏厚，隨著時間的延長角膜厚度趨向平穩(wěn)。本組患者角膜最薄點后表面高度手術前后無統(tǒng)計學差異，表明術后角膜形態(tài)相對較穩(wěn)定，術后矯正眼壓均低于術前，但術后各時間點矯正眼壓之間比較差異均無統(tǒng)計學意義，這與既往研究結(jié)果一致［14－15］。本研究采用快速交聯(lián)法，在保證角膜內(nèi)皮和眼內(nèi)組織安全的前提下，提高紫外線照度，但照射時間大幅縮短，光化學作用基本相同。術后ECD與術前比較無統(tǒng)計學差異，表明快速角膜膠原交聯(lián)術安全、有效。

綜上所述，高度近視患者行FS－LASIK聯(lián)合快速角膜膠原交聯(lián)術是安全、有效的，并且能使術后角膜形態(tài)和屈光度更加穩(wěn)定，可預測性好。然而，即使選擇聯(lián)合手術，臨床治療中對于高度近視患者也要嚴格把控手術的適應證。但本研究樣本量少，隨訪時間較短，仍有待于進一步進行大樣本的長期研究探討聯(lián)合手術的療效。