錢 誠(chéng)，張成娟，王 煒，陳香紅，尚晉文，張 雨，萬(wàn)光明

作者單位:1(450052)中國(guó)河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科;2(450000)中國(guó)河南省鄭州市，鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院河南省腫瘤醫(yī)院生物樣本中心;3(450000)中國(guó)河南省鄭州市第九人民醫(yī)院;4(450000)中國(guó)河南省鄭州市第一人民醫(yī)院急診科;5(451460)中國(guó)河南省鄭州市，鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院藥學(xué)院藥學(xué)教研室

0 引言

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，RB)是兒童最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤，常見(jiàn)于幼兒，2/3的病例在2歲之前確診，5歲以上的兒童少見(jiàn)［1］。RB出現(xiàn)在發(fā)育中的視網(wǎng)膜，是一種獨(dú)特的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)癌癥，不需要侵入性成像就可以發(fā)現(xiàn)［2］。RB可發(fā)生于單眼或雙眼，最常見(jiàn)的早期表現(xiàn)是白瞳癥(leucocoria)，即通過(guò)瞳孔可見(jiàn)的白色反射，其次為斜視、眼球移位等。了解RB的這些早期征兆，對(duì)患兒的預(yù)后至關(guān)重要，在RB早期及時(shí)診斷和干預(yù)中，患兒的存活率超過(guò)95%，而一旦發(fā)生眼外的轉(zhuǎn)移，其存活率低于50%［3］。由此可見(jiàn)，RB的治療重點(diǎn)是通過(guò)早期腫瘤的監(jiān)測(cè)和預(yù)防挽救患兒生命，其次要目標(biāo)是保存眼球和最大限度地恢復(fù)視力。RB作為一種原位基因遺傳性腫瘤［3］，近年對(duì)其基因組學(xué)研究增多，有利于RB的早期監(jiān)測(cè)，預(yù)防轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，進(jìn)行靶向治療，并可提高RB患兒的存活率。本文重點(diǎn)對(duì)RB的遺傳學(xué)、診斷、分期和監(jiān)測(cè)進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

RB是兒童最常見(jiàn)的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，在全世界兒童癌癥中約占3%的比例［4］。在世界范圍內(nèi)，RB在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率為1/18000～1/16000，每年大約有8000例新生病例確診［2］。中國(guó)每年新增患者約為1100例［5］。RB的發(fā)病率在世界各地分布不均，在非洲、印度和北美的美國(guó)后裔兒童中發(fā)病率較高［2］。全世界每年約有3000例患兒死于RB［6］，不同國(guó)家和地區(qū)的生存率差異明顯，RB在美國(guó)能達(dá)到95%的生存率［2］。而在腫瘤負(fù)擔(dān)嚴(yán)重的欠發(fā)達(dá)國(guó)家，由于診斷延遲、缺乏遺傳檢測(cè)和咨詢、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等原因，報(bào)告的生存率低至0～5%［7］。

2 遺傳學(xué)

2.1 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因 RB是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)由基因變化導(dǎo)致腫瘤的疾病，研究認(rèn)為它與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因(RB1)這一抑癌基因的2個(gè)拷貝發(fā)生突變或者失活有關(guān)，并由于RB1編碼的視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤蛋白(pRB)發(fā)生突變而致病［8］。RB根據(jù)遺傳性可分為遺傳型和非遺傳型。遺傳型的第1次突變發(fā)生于生殖細(xì)胞中，經(jīng)歷未成熟視網(wǎng)膜母細(xì)胞的2次突變，導(dǎo)致癌變;而非遺傳型的2次突變均發(fā)生于視網(wǎng)膜母細(xì)胞。大約45%的RB是遺傳性的，80%表現(xiàn)為雙側(cè)，15%為單側(cè)，5%為三側(cè)性RB(雙側(cè)RB伴松果體或中樞神經(jīng)外胚層瘤)［4］。非遺傳型僅僅導(dǎo)致單側(cè)患病［9］。

2.2 相關(guān)染色體異常 RB1突變與RB的發(fā)生有緊密聯(lián)系，但即使RB具有明確的RB1突變，癌變發(fā)展過(guò)程中也會(huì)發(fā)生其他基因組的變化，例如轉(zhuǎn)錄相關(guān)基因(BCOR)是繼RB1之后最常見(jiàn)的突變基因［10］。而且有一部分單側(cè)發(fā)病的病例未發(fā)現(xiàn)RB1突變，因此近年也在探索RB1突變之外的其他發(fā)病機(jī)制。近年研究發(fā)現(xiàn)在染色體層面的變化，主要表現(xiàn)在染色體1q、2p和6p的增益和16q的缺失［11］。染色體1q上常見(jiàn)的增益基因是MDM4和KIF14，分別編碼核蛋白和絲分裂驅(qū)動(dòng)蛋白［12－13］;MYCN是2p上常見(jiàn)的增益基因，編碼的蛋白可控制細(xì)胞周期相關(guān)基因的表達(dá)［14］;6p上研究最多的基因是DEK和E2F3，編碼的蛋白被證實(shí)與多種癌癥的致病機(jī)制有關(guān)［15］。隨著研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)RB的發(fā)病與表觀基因組學(xué)有關(guān)系，表現(xiàn)為相關(guān)基因的高甲基化，包括 RB1、MGMT、MSH6、CD44、GATA5等基因［16－17］，其影響機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

3 臨床特征

3.1 臨床表現(xiàn)和診斷 RB的臨床癥狀根據(jù)分期有所不同，常見(jiàn)的有白瞳癥、斜視、視力下降。其中白瞳癥是早期最先表現(xiàn)的癥狀，提示腫瘤仍局限在眼內(nèi)。如果錯(cuò)過(guò)這些早期體征的識(shí)別，隨著病情的發(fā)展，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是眼球突出，由于腫瘤的發(fā)展導(dǎo)致眼球從眼眶突出。RB的診斷基于瞳孔擴(kuò)張時(shí)肉眼可見(jiàn)的腫瘤臨床特征［2］，不依賴于組織病理學(xué)，因?yàn)樵\斷性穿刺活檢增加了眼外擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)［18］。目前臨床上常用眼底照相、B超、磁共振成像(MRI)、眼眶計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)進(jìn)行檢測(cè)。RB需要與其他表現(xiàn)為白瞳或斜視的眼部疾病相鑒別，最常見(jiàn)的是永久性胚胎血管增生(persistent fetal vasculature，PFV)和外層滲出性視網(wǎng)膜病變(Coats病)，其他包括早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)、先天性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜發(fā)育異常(如視網(wǎng)膜脫離、髓上皮瘤、內(nèi)源性眼內(nèi)炎、星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤等)［19］，可通過(guò)綜合病史、臨床檢查和適當(dāng)?shù)臋z測(cè)加以鑒別。

3.2 分期 RB的治療和預(yù)后取決于診斷時(shí)的分期，其他如腫瘤大小、位置、擴(kuò)散以及組織病理學(xué)特征都是決定臨床結(jié)局的相關(guān)因素。因此識(shí)別RB的分類和分期有利于指導(dǎo)治療和預(yù)后。隨著全身化療取代放療成為最常見(jiàn)的治療方式，根據(jù)RB腫瘤的大小、位置、侵犯范圍及是否有玻璃體和(或)視網(wǎng)膜下種植，2003年制定了國(guó)際視網(wǎng)膜分期系統(tǒng)(international classification of retinoblastoma，ICRB)［20］，包括危險(xiǎn)分組(A～E)和分期(0～Ⅳ期)。2017年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)更新了RB的TNMH分期標(biāo)準(zhǔn)［21］，見(jiàn)表1。在TNM分期基礎(chǔ)上，新增了H(遺傳特性)，支持H1的表現(xiàn)為:雙側(cè)病變、RB家族史、伴隨三側(cè)性病變、RB1突變的證據(jù)。RB成為第一個(gè)通過(guò)H分期認(rèn)識(shí)到遺傳易感性作用的癌癥。

3.3 治療

3.3.1 臨床治療 RB治療方案多種多樣，主要根據(jù)臨床分期、分組制定，治療的目的首先是保存生命，其次是保存眼球和視力?；贗CRB分級(jí)，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的D級(jí)和E級(jí)患者，眼球摘除仍然是延長(zhǎng)生命常用且重要的方法。對(duì)雙側(cè)患病的B、C、D級(jí)和單側(cè)患病的B、C級(jí)患者，首選全身化療輔助局部治療的方法。全身化療最常見(jiàn)的治療方案為CEV(聯(lián)合應(yīng)用卡鉑、依托泊苷、長(zhǎng)春新堿)，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行4～6個(gè)周期。除全身化療外，局部化療在近年的臨床研究中顯示了較少的副作用、復(fù)發(fā)率和較好的視 力［1，22］，局 部 化 療 可 采 用 眼 周 化 療 (periocular chemotherapy，POC)［23］、眼動(dòng)脈介入化療 (intra－ arterial chemotherapy，IAC)［24］等。局部治療包括激光光凝治療、冷凍療法、鞏膜敷貼放療、光動(dòng)力療法等，通常配合化療進(jìn)行，以鞏固和加強(qiáng)化療效果，也可單獨(dú)用于體積較小的腫瘤，特別是化療后的小腫瘤。眼球摘除仍然是進(jìn)展期RB的主要治療手段之一，尤其是治療單側(cè)無(wú)視力RB患兒的最佳方案，能夠保證患兒的長(zhǎng)期生存。RB對(duì)放療敏感，但由于放療易誘發(fā)第2腫瘤，目前作為二線治療手段，應(yīng)用于眼外期或進(jìn)展期的患者。

3.3.2 基因治療 隨著對(duì)RB基因組學(xué)的研究，近年增加了基因治療、免疫治療的臨床研究。首先，通過(guò)查找RB特異性靶點(diǎn)進(jìn)行靶向治療，如已進(jìn)入臨床試驗(yàn)的HDAC(histone deacetylase)抑制劑［25］和 nutlin－3 抑制劑［26］，后者可特異性阻斷P53－MDM2/4相互作用，對(duì)RB細(xì)胞系和異種移植瘤具有較好的殺傷作用。針對(duì)RB這一原位基因遺傳性腫瘤，靶向治療可能在未來(lái)發(fā)揮更大優(yōu)勢(shì)。其次，導(dǎo)入抑癌基因(如P21)，通過(guò)間接調(diào)控RB蛋白的磷酸化狀態(tài)和細(xì)胞周期，進(jìn)而誘導(dǎo)RB細(xì)胞的凋亡。

3.3.3 其他基因治療方法 其他基因治療方法，如自殺基因治療、溶瘤病毒治療等［27］，已開(kāi)展相關(guān)研究。

4 篩查和監(jiān)測(cè)

伴有RB家族史并攜帶RB1突變的兒童在出生時(shí)就有患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)絨毛取樣(孕11～14wk)或羊膜穿刺(孕16wk后)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)RB1突變和選擇如何處理妊娠。孕婦超聲和胎兒MRI已應(yīng)用于高危產(chǎn)前RB檢測(cè)［28－29］。出生后盡快檢查腫瘤，并在出生后至少4a內(nèi)反復(fù)進(jìn)行麻醉下檢查(exams under anesthesia，EUA)［30］，有利于早期發(fā)現(xiàn)侵襲性較小的腫瘤。

表1 2017年ACJJ會(huì)議對(duì)RB的臨床分期(TNMH分期)

表2 遺傳性RB監(jiān)測(cè)方法

遺傳性RB患者發(fā)生第2種惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)約為20%，而接受放射治療的患者風(fēng)險(xiǎn)更高(40%～50%)［31－32］，患者易發(fā)生骨肉瘤、軟組織肉瘤、皮膚癌，其他癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也有所增加［33］。因此基因檢測(cè)和篩查在RB患者起著至關(guān)重要的作用［34］。研究證明，有陽(yáng)性家族史、從出生就接受監(jiān)測(cè)的對(duì)象相比沒(méi)有接受篩查的人群相比，其眼部保護(hù)能力更好，分別是67.7%和38.2%。針對(duì)RB1突變患者實(shí)施的眼內(nèi)篩查方法，不同國(guó)家的研究中篩選方法相似［35－36］，建議的方法見(jiàn)表 2。

5 小結(jié)

綜上所述，早期診斷和及時(shí)干預(yù)是提高RB患者生存率的關(guān)鍵。因此RB治療重點(diǎn)側(cè)重于腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，根據(jù)臨床分期特點(diǎn)，制定合適的治療計(jì)劃，達(dá)到保留視力、降低第2次原發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的治療效果。研究表明，RB的發(fā)生和發(fā)展與基因組和表觀基因組學(xué)均有聯(lián)系，因此基因篩查、咨詢、教育、監(jiān)測(cè)是RB治療和管理的重要組成部分。對(duì)RB遺傳學(xué)的研究有助于針對(duì)特異性靶點(diǎn)的靶向治療，為RB治療藥物的研發(fā)提供思路。