曾 英，高 濤，劉淑平，劉 鵬，梁柏勇

(深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院 麻醉科,廣東 深圳 518104)

剖宮產術后因藥物麻醉、術后疼痛等影響會導致患者體內啡肽增加，促進腎上腺皮質激素釋放，進而造成免疫抑制，使術后感染等風險增加，影響產婦的術后康復[1]。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指產婦在受孕前糖代謝正常，而妊娠期后出現(xiàn)糖類代謝不耐受情況。與正常孕婦相比，妊娠期糖尿病患者在剖宮產術中伴隨風險更多，如果不予妥善管理，會因分娩疼痛等刺激導致機體應激反應，造成產婦個體生理病理狀態(tài)變化，增加產后患者和產兒并發(fā)癥情況發(fā)生[2]。硬膜外麻醉是剖宮產術常用麻醉方法，能有效降低應激反應，但臨床麻醉中對羅哌卡因等常用藥物的劑量控制仍存在一些問題。右美托咪定與局麻藥物可協(xié)同作用，可使患者清醒鎮(zhèn)靜，有效延長對患者的鎮(zhèn)痛時間[3]。因此本研究探討右美托咪定復合羅哌卡因硬膜外麻醉在妊娠期糖尿病患者剖宮產術中麻醉效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月～2018年7月我院進行剖宮產術的妊娠期糖尿病患者80例，按隨機數字表分右美托咪定復合羅哌卡因組(觀察組)和羅哌卡因組(對照組)，每組40例。納入標準：(1)符合妊娠期糖尿病診斷標準[4]；(2)無胎兒窘迫、宮腔污染等并發(fā)癥發(fā)生，且孕婦妊娠過程耐受程度高；(3)患者要求剖宮產術并自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)屬第二次及以上次數妊娠；(2)有心肝肺腎及神經系統(tǒng)疾?。?3)患者屬于糖尿病合并妊娠；(4)存在硬膜外阻滯禁忌癥。兩組患者年齡、孕周等臨床資料相比差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，可進行比較。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法手術日均停止對患者進行胰島素皮下注射，根據孕婦空腹血糖水平及術前胰島素治療量，改用小劑量胰島素靜脈滴注。兩組待孕產婦均開放上肢靜脈通道，入室后常規(guī)吸氧并監(jiān)測患者血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)及胎心。麻醉前快速滴入復方乳酸鈉液300～500 mL，患者取左側臥位并選擇L2～L3間隙，硬膜外穿刺成功后，頭側置管，硬膜外腔留置導管長度均為4 cm，給予試驗劑量1%利多卡因3 mL，觀察5 min，排除蛛網膜下腔阻滯后，對照組緩慢注入負荷量0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL和生理鹽水5 mL,觀察組緩慢注入負荷量0.75%羅哌卡因10 mL和右美托咪定0.5 μg·kg-1(5 mL),若收縮壓低于基礎值30%，加快輸液速度并靜脈注射麻黃素6 mg；HR<60次/分，則靜脈注射阿托品0.3 mg。術后連接輸注泵。

1.3觀察指標及評價標準觀察兩組孕婦在麻醉前(T0)及切皮時(T1)、胎兒出生即刻(T2)、胎盤娩出后5 min(T3)及術后1 h(T4)的血糖水平和血流動力學變化。觀察記錄兩組感覺和運動阻滯情況，分別包括感覺、運動阻滯起效時間、最高感覺阻滯平面時間及運動阻滯持續(xù)時間。監(jiān)測胎兒出生后1 min及5 min的Apgar新生兒評分，若評分低于7 min，立即予以吸痰、給氧，必要時氣管插管。觀察并記錄術后不良反應，如：頭痛、惡心、低血壓、嘔吐及寒戰(zhàn)等。

2 結 果

2.1兩組患者圍術期血糖水平對比兩組患者T0時血糖水平相比沒有顯著差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者T1、T2、T3、T4血糖水平分別與本組T0相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而觀察組T2、T3血糖水平分別與本組T0相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中觀察組T1、T4血糖水平低于對照組，而T3血糖水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期血糖水平對比

注：與本組T0時相比， #P<0.05。

2.2兩組患者麻醉前后血流動力學變化比較兩組患者在麻醉的平均動脈壓(MBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)在各時點的組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉前后血流動力學比較

2.3兩組患者感覺運動阻滯情況比較觀察組的感覺與運動阻滯起效時間均明顯短于對照組(P<0.05)，與對照組相比，觀察組最高感覺阻滯平面和運動阻滯持續(xù)時間均更長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4兩組新生兒Apgar評分比較與對照組相比，觀察組1 min、5 min新生兒Apgar評分沒有顯著差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

2.5兩組患者不良反應情況比較觀察組不良反應中惡心、低血壓、嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。而頭痛、寒戰(zhàn)發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表4 兩組患者感覺和運動阻滯情況比較

表5 兩組新生兒Apgar評分比較分

表6 兩組患者不良反應情況比較/例

3 討 論

目前，硬膜外麻醉是妊娠期糖尿病產婦行剖宮產術常用的麻醉方法之一，與全身麻醉相比更有優(yōu)勢，能減少術中出血量，增強術后鎮(zhèn)痛的麻醉效果，且能降低血栓形成。但目前臨床醫(yī)師對硬膜外麻醉藥物選擇仍存在一定困擾，特別是羅哌卡因等藥物安全劑量和中毒劑量范圍相近，鎮(zhèn)痛效果欠佳，同時術中還需予阿片類藥物輔助延長麻醉時間[5-6]。目前國外多數研究中指出硬膜外麻醉中使用右美托咪定等α2受體激動劑的臨床麻醉效果滿意[7-8]。因此本研究探討右美托咪定復合羅哌卡因在妊娠期糖尿病患者行剖宮產術硬膜外麻醉中的臨床應用。

右美托咪定是通過激動脊髓后角突觸前膜等區(qū)域α2腎上腺素受體，使去甲腎上腺素釋放被抑制，細胞超極化，從而造成疼痛信號向腦部傳導終止，同時α2腎上腺素受體還會對交感神經活性進行抑制，從而讓血壓和心率有效降低，使患者得以有效鎮(zhèn)靜，緊張焦慮情緒得以緩解[9-10]。同時右美托咪定對機體運動神經短時間沒有完全阻滯，容易出現(xiàn)肌肉及血液回流狀況，且患者麻醉平面不容易升高，交感神經得不到阻滯，而加快鎮(zhèn)痛作用有利于提高麻醉效果，研究中發(fā)現(xiàn)其能和脊髓內α2腎上腺素受體結合產生加快鎮(zhèn)痛作用[11]。有研究報道，右美托咪定可以減少麻醉藥物用量，并能維持患者在手術操作中血流動力學穩(wěn)定[12]。本研究中，對照組患者T1、T2、T3、T4血糖水平分別與本組T0相比均有顯著性差異(P<0.05)，而觀察組T2、T3血糖水平分別與本組T0相比有顯著性差異(P<0.05)，其中觀察組患者采用復合麻醉在多數時間點血糖水平與T0相比無明顯差異。說明單純羅哌卡因麻醉的患者在手術中血糖水平波動較大，而復合麻醉在術中血糖水平相比波動較小，這考慮與右美托咪定復合羅哌卡因的麻醉起效時間更快，維持時間更長，有效抑制患者因情緒緊張等應激反應引發(fā)的交感-腎腺髓質軸分泌有關，而血糖、血壓的穩(wěn)定，可避免誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，有利于母嬰的安全[13]。兩組患者麻醉血流動力學變化在各時點的組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明右美托咪定能維持患者血流動力學穩(wěn)定，且不會造成血氧飽和度明顯下降。本研究結果還發(fā)現(xiàn)觀察組較對照組可明顯縮短感覺運動阻滯起效時間、延長最高感覺平面時間和麻醉持續(xù)時間，這說明右美托咪定復合羅哌卡因麻醉效果良好。主要考慮是右美托咪定具有高脂溶性，在給患者用藥后可迅速擴散入到血液中，通過血腦屏障進入中樞神經系統(tǒng)產生鎮(zhèn)靜效應，縮短了阻滯起效時間。同時C Brummett等[14]在小鼠坐骨神經實驗中發(fā)現(xiàn)右美托咪定能延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間是和抑制超極化陽離子電流有關。由于超極化陽離子電流處在抑制狀態(tài)，動作電位處于超極化狀態(tài)，因此不能觸發(fā)新的動作電位，因此阻滯時間得到有效延長。兩組出生后1 min和5 min Apgar評分相比無明顯差異(P>0.05)。這說明右美托咪定復合羅哌卡因治療的安全性良好，對嬰兒沒有明顯影響。這考慮是右美托咪定除發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用外，不存在呼吸抑制作用，作為一種高脂溶性藥物，容易在胎盤中停留，而轉運到胎兒的量較少，因此不會影響新生兒正常呼吸或造成新生兒心動過緩[15]。同時觀察組的不良反應發(fā)生情況明顯少于對照組(P<0.05)，說明右美托咪定的使用可有效減少硬膜外麻醉不良反應的發(fā)生率，有利于患者術后康復。

目前國內對右美托咪定使用仍定為處方藥，對其使用仍需謹慎[15-16]。本研究中對妊娠期糖尿病患者硬膜外麻醉方法均為注射同等負荷量的右美托咪定進行復合麻醉，但對不同用量右美托咪定復合麻醉對妊娠期糖尿病患者的影響并未探討，有待進一步研究。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因硬膜外麻醉用于妊娠期糖尿病患者剖宮產術，能穩(wěn)定孕婦血糖水平、降低血壓波動，麻醉效果滿意，對新生兒沒有明顯影響，值得臨床推廣。