葛增欣

鄆城縣人民醫(yī)院，山東鄆城 274700

心肌橋和多種疾病的臨床癥狀具有相似性，例如心絞痛或者急性心肌梗死等，同時(shí)和動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生存在一定的關(guān)系。臨床中均采用冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行診斷，但目前臨床中主要采用冠狀動(dòng)脈CTA進(jìn)行診斷[1]。該研究對(duì)該院2017年11月—2018年11月收治的647例疑似冠心病患者選擇冠狀動(dòng)脈CTA進(jìn)行診斷，現(xiàn)將臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院647例患者的冠狀動(dòng)脈CTA檢查資料，平均年齡（59.7±12.1）歲（15～90 歲）；其中男386 例，平均年齡（58.2±12.8）歲；女 261 例，平均年齡（61.6±10.8）歲?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)為不同程度的胸悶、胸痛、心前區(qū)不適、心悸，其中45例患者合并糖尿病，15例患者既往有心臟手術(shù)史（包括冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)10例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)4例，風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)1例）；230例患者心電圖有STT段改變。該研究所選病例均經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。檢查前所有患者均簽署“特殊檢查知情同意書(shū)”。

1.2 方法

雙源螺旋CT其球管旋轉(zhuǎn)一周的用時(shí)為0.33 s，并予以其非離子造影劑進(jìn)行靜脈注射，選擇容積再現(xiàn)，并對(duì)曲面進(jìn)行重建，對(duì)多平面進(jìn)行重建，隨后對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行重建[2]。

2 結(jié)果

2.1 心肌橋的發(fā)現(xiàn)率

252例（38.0%，252/663）患者檢出心肌橋，平均年齡（58.5±12.0）歲；其中男 160 例，平均年齡（56.9±12.6）歲；女 92 例，平均年齡（61.3±10.5）歲。前降支心肌橋 111例（44.0%），回旋支 22例（8.7%），第一對(duì)角支 53例（21.0%），邊緣支 79例（31.3%），右冠狀動(dòng)脈22例（8.7%）。前降支心肌橋的發(fā)生率明顯高于其他支冠狀動(dòng)脈。647例患者共檢出孤立性心肌橋81例，48例 （59.3%）發(fā)生于前降支，第一對(duì)角支32例（39.5%），回旋支 6例（7.4%），鈍緣支 24例（29.6%），右冠狀動(dòng)脈4例（4.9%），前降支孤立性心肌橋的發(fā)生率也明顯高于其他分支冠狀動(dòng)脈。111例前降支心肌橋患者中，56例（50.5%）合并前降支動(dòng)脈粥樣硬化，48例為孤立性心肌橋，另外7例患者合并右冠狀動(dòng)脈或回旋支、邊緣支血管粥樣硬化。

2.2 心肌橋的類(lèi)型與血管狹窄程度的關(guān)系

111例前降支心肌橋，心肌橋長(zhǎng)約（27.31±9.18）mm，壁冠狀動(dòng)脈輕度狹窄55例，中度狹窄36例，重度狹窄20例；淺表型心肌橋56例，深埋型心肌橋55例，深在型心肌橋心肌橋厚度約（3.22±1.13）mm。心肌橋深度與壁冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度的關(guān)系。見(jiàn)表1。

表1 111例左前降支心肌橋－壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度與心肌橋厚度的關(guān)系

2.3 左前降支孤立性心肌橋壁冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度與相關(guān)因素關(guān)系的分析

48例左前降支孤立性心肌橋患者，37例有不同程度胸悶、胸痛癥狀；15例患者心電圖STT段改變；超聲提示室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常者5例。見(jiàn)表2。

表2 左前降支孤立性心肌橋狹窄程度與相關(guān)因素的關(guān)系[n(%)]

3 討論

冠狀動(dòng)脈主干和分支均存在于心外膜下脂肪組織中，其冠狀動(dòng)脈整個(gè)發(fā)育時(shí)，例如小梁動(dòng)脈網(wǎng)在外移動(dòng)的過(guò)程中產(chǎn)生失敗現(xiàn)象，其淺層的心肌會(huì)對(duì)動(dòng)脈或者其分支進(jìn)行覆蓋，已經(jīng)被覆蓋的冠狀動(dòng)脈則為壁冠狀動(dòng)脈，在對(duì)其進(jìn)行覆蓋的過(guò)程中其心肌纖維則是心肌橋[3]。心肌橋在臨床中為先天性解剖變異，因?yàn)榍敖抵咛ピ谛募≈羞M(jìn)行發(fā)育，使得此病發(fā)病位置在前降支中，通常情況下為單支，但是也會(huì)出現(xiàn)多支的情況[4] 。

冠狀動(dòng)脈造影通常只能檢測(cè)出存在顯著狹窄現(xiàn)象的心肌橋，因此具有較低的檢出率。大量的臨床研究證實(shí)，CT對(duì)心肌橋進(jìn)行診斷，其敏感性均高于冠狀動(dòng)脈造影，同時(shí)冠狀動(dòng)脈CTA能夠?qū)⒀艿男螒B(tài)、走行等進(jìn)行充分呈現(xiàn)，同時(shí)還能夠?qū)⑿募≈械谋诠跔顒?dòng)脈進(jìn)行呈現(xiàn)，能夠?qū)ζ溥M(jìn)行直接診斷[5]。通過(guò)MPR檢查后可知，能夠檢查出冠狀動(dòng)脈走行心肌，因此可以對(duì)其進(jìn)行診斷。其心肌橋的位置、實(shí)際厚度以及寬度等和心肌缺血存在的一定關(guān)系，和冠狀竇的位置越鄰近，且寬度和厚度均有所增加時(shí)，心肌橋?qū)ρ軇t具有顯著的壓迫現(xiàn)象。大量的臨床研究證實(shí)，心肌橋的厚度能夠檢測(cè)血管在收縮過(guò)程中的狹窄程度，但是實(shí)際厚度并沒(méi)有確定。在臨床應(yīng)用中，單排螺旋CT不能夠滿(mǎn)足其掃描用時(shí)，且空間分辨率要求無(wú)法滿(mǎn)足，因此不能夠?qū)⑵渥鳛樾呐K成像。4排螺旋CT將用時(shí)減少之后，在心臟掃描中可以進(jìn)行采用，但是患者無(wú)法在一次屏氣中將檢查完成。而伴隨16排、64排以及128排CT技術(shù)的完善以及發(fā)展，在提升球管轉(zhuǎn)速的同時(shí)提升了分辨率。

該研究還顯示，臨床是否出現(xiàn)心電圖上STT段改變與心肌橋壁冠狀動(dòng)脈血管狹窄有關(guān)，中、重度血管狹窄的患者心電圖STT段改變的發(fā)生率分別為58.3%，83.3%。一般認(rèn)為心臟收縮致壁冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%，心電圖上可能出現(xiàn)STT改變，而＜75%不會(huì)出現(xiàn)STT改變。但是本組研究中3例壁冠狀動(dòng)脈輕度狹窄的患者出現(xiàn)STT改變，可能與CTA重建時(shí)相或者與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。壁冠狀動(dòng)脈中度、重度狹窄的患者中，分別有16.7%、66.7%出現(xiàn)超聲下室壁運(yùn)動(dòng)減弱，但是未出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)消失或矛盾運(yùn)動(dòng)。

雙源螺旋CT冠狀動(dòng)脈CTA能更多、更有效地檢測(cè)心肌橋的存在；分析冠狀動(dòng)脈的起源，左右冠狀動(dòng)脈大部分起源于左右冠狀動(dòng)脈竇；觀察冠狀動(dòng)脈的走行情況，有助于心肌橋的診斷；量化分析冠狀動(dòng)脈的狹窄程度及狹窄長(zhǎng)度；區(qū)別鈣化斑塊及非鈣化斑塊，以及對(duì)管壁的影響程度。而且能通過(guò)CTA的4D電影模式可動(dòng)態(tài)觀察心肌橋在整個(gè)心動(dòng)周期的變化，為診斷提供確切依據(jù)。冠狀動(dòng)脈通常是緊鄰心肌的，在心肌和冠狀動(dòng)脈之間常見(jiàn)脂肪組織間隔，在CTA圖像上容易識(shí)別心肌橋的存在，并能觀察心肌橋的深度。為了不過(guò)度診斷心肌橋，通常在CTA橫斷位圖像上明確顯示了冠狀動(dòng)脈周徑完全被心肌包繞，才能診斷心肌橋，所以冠狀動(dòng)脈緊貼心肌的，不能算作心肌橋。多位中外專(zhuān)家學(xué)者從大量臨床病例中總結(jié)分析心肌橋的類(lèi)型及發(fā)病率，韓虎魁[6]用64排CT從臨床221例心臟患者中，發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)病率約23%，而深埋型高達(dá)59%；辛鵬等[7]用64排CT從臨床188例心臟患者中，發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)病率約30.5%，而深埋型高達(dá)41.1%；王國(guó)慶等[8]用64排CT從臨床900例心臟患者中，發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)病率約18.6%，而深埋型高達(dá)36.1%。心肌橋主要發(fā)生在前降支中段，右側(cè)冠狀動(dòng)脈很少見(jiàn)到心肌橋，所以臨床對(duì)前降支的心肌橋更加關(guān)注，因?yàn)榍敖抵歉又匾墓┭堋?/p>

綜上所述，冠狀動(dòng)脈CTA在對(duì)心肌橋進(jìn)行診斷的過(guò)程中具有一定的敏感性，可在臨床診斷中進(jìn)行推廣以及應(yīng)用。