萬傳俊 葉潤(rùn)軒 尹世海 鐘松杰 史清梅 祁錦鋒

（廣東省東莞市寮步醫(yī)院手外科 東莞523400）

手部肌腱損傷是臨床較為常見的手損傷，損傷后將直接影響手指伸屈功能。手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)是手部肌腱損傷后較為常用的治療方式，但治療后易出現(xiàn)肌腱粘連，影響預(yù)后[1～2]。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上防治術(shù)后粘連，但患者受疼痛等因素影響，治療依從性較差，療效不佳。本研究對(duì)手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后患者實(shí)施超激光聯(lián)合中醫(yī)理療干預(yù)，取得顯著效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院手外科2016年1月～2018年9月收治的60例行手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)治療患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和干預(yù)組，各30例。常規(guī)組男19例，女11例；年齡20～52歲，平均年齡（37.8±11.6）歲；受傷時(shí)間1～5 h，平均受傷時(shí)間（2.4±1.2）h。干預(yù)組男20例，女10例；年齡20～51歲，平均年齡（37.9±11.2）歲；受傷時(shí)間 1～5 h，平均受傷時(shí)間（2.5±1.2）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為手部肌腱損傷者；實(shí)施修復(fù)術(shù)治療者；自愿簽署知情同意書者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性手功能障礙者；其他系統(tǒng)及組織嚴(yán)重病變者；中途退出研究、失訪者；孕期及哺乳期患者。

1.3 治療方法 常規(guī)組實(shí)施超激光+常規(guī)外固定+康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)外固定，4周后去除；超激光疼痛治療2～3 d：取臥位或坐位，超激光直接照射損傷部位，照射功率70%～100%，照射1 s后間歇1 s，持續(xù)治療20 min，2次/d；康復(fù)訓(xùn)練：外固定拆除后指導(dǎo)患者實(shí)施手放松，沿前臂、腕部、手掌、手指進(jìn)行指揉及指推，每部位按摩2 min；再實(shí)施肌腱被動(dòng)伸屈訓(xùn)練，沿粘連走行施肌腱指揉及指推3 min，患指伸屈及拔伸，盡可能屈伸至最大角度，維持5 s，重復(fù)實(shí)施5次后手放松；訓(xùn)煉8周。干預(yù)組術(shù)后實(shí)施超激光疼痛治療2～3 d后改為中醫(yī)定向理療2～3周，其余內(nèi)容與常規(guī)組相同。中醫(yī)定向透藥療法：將白芷、肉桂、當(dāng)歸、紅花、川烏、草烏等中藥材制作的中藥電保濕片放入電極板墊圈內(nèi)，隨后將其放置于患者損傷部位及周圍壓痛點(diǎn)，進(jìn)行藥物定向透入治療，20 min/次，2次/d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后12周，觀察兩組肌腱粘連發(fā)生情況。輕度粘連：吻合部位周邊組織分層清晰，有回聲，初始運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及厚度與正常肌腱接近，實(shí)施伸屈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)輕度黏滯，滑動(dòng)度低于正常值；中度粘連：吻合部位周邊組織回聲紊亂，吻合部位回聲與正常肌腱接近，存在散在強(qiáng)回聲，厚度高于正常肌腱，實(shí)施伸屈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)明顯黏滯，滑動(dòng)度受限；重度粘連：吻合部存在較多強(qiáng)回聲鈣化點(diǎn)，回聲雜亂，吻合部位周邊組織分界模糊，厚度明顯增加，伸屈運(yùn)動(dòng)后黏滯嚴(yán)重，肌腱滑動(dòng)距離短[3]。（2）術(shù)后12周，根據(jù)手指總活動(dòng)度（TAM）改善情況評(píng)價(jià)兩組手功能恢復(fù)優(yōu)良率。TAM=手指總屈曲度-總主動(dòng)伸直受限度。優(yōu)：屈伸活動(dòng)正常，TAM＞220°；良：屈伸活動(dòng)功能＞健指的75%，TAM為200°～220°；中：屈伸活動(dòng)功能＞健指的50%～75%，TAM為180°～199°；差：屈伸活動(dòng)功能≤健指的50%，TAM＜180°[4]。（3）干預(yù)前及干預(yù)后使用明尼蘇達(dá)手靈巧度測(cè)試（MMDT）評(píng)價(jià)兩組手靈巧度恢復(fù)情況，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括放置時(shí)間（60枚棋子按順序放置到指定位置時(shí)間）、翻轉(zhuǎn)時(shí)間（60枚棋子按順序進(jìn)行翻轉(zhuǎn)的時(shí)間）[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后肌腱粘連發(fā)生情況比較 干預(yù)組肌腱粘連發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組術(shù)后肌腱粘連發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組手功能恢復(fù)情況比較 干預(yù)組手活動(dòng)功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于常規(guī)組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組手功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.3 兩組手靈巧度恢復(fù)情況比較 干預(yù)前，兩組MMDT放置時(shí)間、翻轉(zhuǎn)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；干預(yù)后，兩組MMDT放置時(shí)間、翻轉(zhuǎn)時(shí)間均較治療前明顯縮短，且觀察組顯著短于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組手靈巧度恢復(fù)情況比較（s，±s）

表3 兩組手靈巧度恢復(fù)情況比較（s，±s）

組別 n常規(guī)組干預(yù)組放置時(shí)間干預(yù)前 干預(yù)后 t P翻轉(zhuǎn)時(shí)間干預(yù)前 干預(yù)后 t P 5 6 5 6 6.7 0 6 1 1.1 3 2 0.0 0 0 0.0 0 0 8.1 5 4 1 3.7 7 0 0.0 0 0 0.0 0 0 t P 3 5 1.2±4 2.8 3 5 1.3±4 3.7 0.0 0 9 0.9 9 3 3 0 1.2±3 5.8 2 6 8.2±3 4.8 4.9 4 6 0.0 0 1 3 1 4.5±3 8.2 3 1 4.6±3 4.9 0.0 1 4 0.9 9 2 2 6 2.5±2 8.6 2 3 1.8±2 8.4 5.7 0 0 0.0 0 1

3 討論

肌腱粘連與肌腱愈合狀況存在關(guān)聯(lián)，肌腱愈合過程可分為括外源性愈合、內(nèi)源性愈合，外源性愈合主要是肌腱周邊滑膜、皮下組織在斷裂部位形成肉芽組織，并引起腱外膜細(xì)胞增殖，使周圍組織向肌腱斷端部增生，從而形成瘢痕，引起粘連，因此改善外源性愈合狀況在防治肌腱粘連中具有重要作用[6]。

肌腱粘連多在實(shí)施修復(fù)術(shù)后1周開始發(fā)生，術(shù)后2～3周粘連達(dá)到嚴(yán)重狀態(tài)。術(shù)后實(shí)施手法治療可改善粘連，但療效不佳，部分患者受疼痛影響可出現(xiàn)不配合狀況[7～8]。超激光治療可通過高能量、高透射性超激光對(duì)疼痛部位進(jìn)行照射，通過光電效應(yīng)影響疼痛部位星狀神經(jīng)節(jié)功能，可改善交感神經(jīng)支配的交感活動(dòng)效應(yīng)，促進(jìn)局部微循環(huán)，減輕局部炎癥，緩解癥狀；且照射可抑制交感神經(jīng)過度興奮，利于內(nèi)環(huán)境及內(nèi)平衡調(diào)節(jié)，可在一定程度上緩解疼痛、減少粘連，但療效仍待提升。

中醫(yī)將肌腱粘連劃為“痹癥”范疇，認(rèn)為該病與創(chuàng)傷引起的局部經(jīng)絡(luò)損傷、氣血瘀滯、筋骨失養(yǎng)相關(guān)，實(shí)施手術(shù)、術(shù)后制動(dòng)可在一定程度上祛除瘀血，使筋骨續(xù)接，但治療后氣血虛弱，受風(fēng)寒濕邪入侵后，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外邪留滯，引起筋脈阻滯，引起粘連[9～10]。中醫(yī)定向透藥治療可通過非對(duì)稱中頻電流形成電場(chǎng)，從而推動(dòng)藥離子進(jìn)入病灶，提升有效成分的吸收，改善藥物療效。而中醫(yī)定向透藥治療中所用藥材中，白芷可解表散寒、祛風(fēng)止痛、消腫排膿；肉桂可溫通經(jīng)脈、散寒止痛、補(bǔ)火助陽(yáng)；當(dāng)歸可調(diào)經(jīng)止痛、活血補(bǔ)血；紅花可散瘀止痛、活血通經(jīng)；川烏、草烏可通經(jīng)止痛、祛風(fēng)除濕。選通經(jīng)止痛、活血化瘀、祛風(fēng)除濕的中藥材，可針對(duì)性改善肌腱損傷患者經(jīng)絡(luò)損傷、氣血瘀滯、筋骨失養(yǎng)等狀況，積極防治肌腱粘連。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組肌腱粘連發(fā)生率低于常規(guī)組，手功能恢復(fù)優(yōu)良率高于常規(guī)組，干預(yù)后MMDT放置時(shí)間、翻轉(zhuǎn)時(shí)間短于常規(guī)組（P＜0.05）。說明實(shí)施超激光聯(lián)合中醫(yī)理療干預(yù)可針對(duì)性改善肌腱部位微循環(huán)，有效防治粘連，進(jìn)一步提升治療效果，促進(jìn)肌腱修復(fù)，改善預(yù)后。