張亙璦 侯 宇 陳迎春 丁立祥

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院脊柱外科, 北京 100038)

單開門頸椎板成形術(shù)(open-door laminoplasty, ODLAMP)是治療頸椎疾病的一種極其重要的手術(shù)方式，目前主要應(yīng)用于有頸椎管狹窄表現(xiàn)的一些疾病，如后縱韌帶骨化、脊髓型頸椎病等，因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，臨床癥狀緩解明顯，在臨床中已得到廣泛應(yīng)用[1-4]。理想的椎板成形術(shù)是既不以犧牲頸椎的穩(wěn)定性和活動(dòng)度為代價(jià)，又能達(dá)到充分?jǐn)U大椎管的目的，并且能使術(shù)后的生物力學(xué)效果和正常頸椎相似。早期單開門椎板成形術(shù)術(shù)后存在著諸多問(wèn)題，如軸性疼痛癥狀(axial symptoms，AS)、術(shù)后開口側(cè)的再關(guān)口、頸5神經(jīng)根麻痹、頸椎節(jié)段失穩(wěn)、頸椎活動(dòng)度減少等等[5-11]。脊髓型頸椎病前后路之爭(zhēng)仍在繼續(xù)，但對(duì)于多節(jié)段狹窄多數(shù)醫(yī)生傾向于后路，隨著多次改良，保留頸2棘突處的半棘肌附著稱為多數(shù)醫(yī)生的選擇[12-15]，術(shù)后合并癥逐步減少，但仍有一些軸性癥狀頑固存在。因此，在保持頸椎穩(wěn)定性和活動(dòng)度的前提下，如何能減少術(shù)后合并癥，更好地緩解臨床癥狀，仍是一個(gè)需要關(guān)注的問(wèn)題。能否在改良的基礎(chǔ)上更好地重建棘突，進(jìn)一步提高療效？本研究做出一些嘗試。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

自2013年10月至2017年9月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院行頸椎后路單開門椎板成形術(shù)治療脊髓型頸椎病(納入資料中均為發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄，多節(jié)段頸椎間盤退變者，除外連續(xù)性或長(zhǎng)節(jié)段后縱韌帶骨化)并獲得完整隨訪資料的患者84例，其中45例采用C3椎板切除并重建C4-7棘突的改良單開門椎管成形術(shù)(改良重建組)，男性患者25例，女性患者20例，年齡46～72歲，平均年齡(64.3±6.5)歲。39例采用C3椎板切除但不重建C4-7棘突的改良單開門椎板成形術(shù)(普通改良組),其中男性患者21例，女性患者18例，年齡37～73歲，平均年齡(55.6±8.2)歲。所有患者術(shù)中均保留頸2棘突半棘肌止點(diǎn)，術(shù)后隨診時(shí)間18～24個(gè)月，平均隨診20個(gè)月。所有患者的影像學(xué)資料包括術(shù)前的X線、CT、MRI檢查，患者術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查X線，術(shù)后的每3～6個(gè)月來(lái)院隨診一次，每次均行頸椎X線檢查，術(shù)后1年行頸椎MRI檢查。兩組患者的性別、年齡等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法和術(shù)后處理

全身麻醉，俯臥位，頭部使用Mayfield頭架支撐，并調(diào)整使頸部維持于中立并輕度屈曲位，寬膠帶牽拉雙側(cè)肩部皮膚，固定于床體遠(yuǎn)端，充分暴露頸項(xiàng)部皮膚。常規(guī)消毒鋪單，無(wú)菌醫(yī)用薄膜貼保護(hù)皮膚，選擇癥狀重側(cè)開門。采用頸椎后正中切口，切口位于C2-T1棘突之間。切開皮膚皮下組織后常規(guī)骨膜下剝離顯露開門側(cè)C3-7棘突和椎板，至側(cè)塊外緣，使用微型鋸平棘突根部橫行截?cái)郈4-7棘突。牽開橫斷的棘突及棘上韌帶，骨膜下剝離另一側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，注意使椎板的開槽部位于小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，使用超聲骨刀或者高速磨鉆及槍狀咬骨鉗切除C3椎板，門軸側(cè)使用2 mm磨鉆磨透C4-7椎板外側(cè)骨皮質(zhì)，并用磨鉆磨制“V”形骨槽，深至椎板深層皮質(zhì)，開門側(cè)使用3 mm磨鉆磨透或超聲骨刀切開椎板內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)至硬脊膜囊，使用1 mm椎板咬鉗仔細(xì)分離黃韌帶與硬膜間的粘連及開口上下端間的黃韌帶，并將C4-7椎板向?qū)?cè)掀開，可見硬膜囊膨脹后移搏動(dòng)，整體打開椎管后，于開門側(cè)放置微型鈦板并固定。

改良重建組使用磨鉆在游離的C4-7棘突殘端根部打孔，雙十號(hào)絲線縫扎固定于相應(yīng)開門的椎板上，完成棘突重建，然后逐層縫合(圖1)。普通改良組不重建棘突，直接逐層縫合。

術(shù)后處理：所有手術(shù)術(shù)后均常規(guī)放置硅膠引流管1根，術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)拔除引流管，術(shù)后2周內(nèi)戴頸圍領(lǐng)保護(hù)，以限制頸椎的屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，并鼓勵(lì)患者在拔出引流管后即開始頸部肌肉的康復(fù)鍛煉。

圖1 重建改良步驟Fig.1 Steps of reconstructing A: double-twisted silk thread bundling; B: reconstruction of the spinous process; C: postoperative X-ray lateral view.

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 頸椎活動(dòng)度(range of motion，ROM)的變化

采用Cobb角測(cè)量法[16]即第一條線為頸2椎體下終板的連線，第二條線為頸7椎體下終板的連線，兩條線垂線所成的夾角)，過(guò)曲位夾角與過(guò)伸位夾角之和為頸椎活動(dòng)度。

1.3.2 臨床功能評(píng)價(jià)

1)神經(jīng)恢復(fù)情況

神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association Scoring System，JOA)[17]的17分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。計(jì)算其恢復(fù)率,恢復(fù)率按Hirabayashi等[18]提出的公式計(jì)算，恢復(fù)率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分) ×100%。

2)頸椎軸性癥狀的評(píng)價(jià)：每組患者評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后的軸性癥狀。頸后或肩胛上區(qū)域的疼痛或僵硬診斷為軸性癥狀。嚴(yán)重程度根據(jù)Kato等[19]的標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅲ級(jí)： 0級(jí)沒(méi)有疼痛；Ⅰ級(jí)為輕度疼痛；但疼痛不需要藥物和物理治療；Ⅱ級(jí)為中度疼痛，疼痛可以用藥物和理療控制；Ⅲ級(jí)為重度疼痛，疼痛應(yīng)用藥物和理療難以控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 頸椎活動(dòng)度

重建改良組患者術(shù)前平均ROM為43.7°± 10.7°，術(shù)后隨訪時(shí)為34.4°± 14.3°，ROM丟失9.3°± 4.1°。普通改良組患者術(shù)前平均ROM為46.5°± 12.6°,術(shù)后隨訪時(shí)為34.9°± 9.8°, ROM丟失11.6°± 7.8°。兩組患者術(shù)后頸椎ROM丟失程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 神經(jīng)功能

重建改良組患者術(shù)前JOA評(píng)分為(8.86±1.99)分，末次隨訪時(shí)為(13.56±1.74)分,恢復(fù)率為57.7%。普通改良組患者術(shù)前JOA評(píng)分為(9.85± 3.13)分,隨訪時(shí)為(13.74± 4.28)分,恢復(fù)率54.4%，兩組患者恢復(fù)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3 軸性癥狀

采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較兩組患者術(shù)前軸性癥狀發(fā)生率相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)后兩組采用有序變量資料的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

GroupNumberofcasePre-operationPost-operationDifferencetPReconstruction4543.7°±10.7°34.4°±14.3°9.3°±4.1°1.37>0.05Common3946.5°±12.6°34.9°±9.8°11.6°±7.8°ROM:rangeofmotion.

表2 兩組患者JOA評(píng)分恢復(fù)率比較Tab.2 Comparison of recovery rates between the two groups

3 討論

自從開展頸椎后路椎管減壓成形術(shù)以來(lái)，隨著操作技術(shù)及固定材料的不斷完善，其臨床治療效果也不斷提高[19-22]。因其操作簡(jiǎn)單，療效可靠，風(fēng)險(xiǎn)較低，目前在日本甚至已成為一項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)[23]。

研究[22，24]表明，頸椎后方韌帶復(fù)合體及附著在棘突上的肌肉是以頭半棘肌、頸半棘肌為主的頸后伸肌群是維持頸椎靜態(tài)穩(wěn)定的主要因素。Vasavada等[24]在三維生物力學(xué)模型裝置上，對(duì)頸后伸動(dòng)力進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示頸半棘肌能產(chǎn)生后伸力臂的37%。Takeshita等[25]認(rèn)為，頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形手術(shù)對(duì)頸后伸肌群、棘突、棘上韌帶、棘間韌帶及其附著肌肉不可避免的破壞，尤其是切斷了開口節(jié)段與非開口節(jié)段的交界區(qū)，破壞了正常頸椎后方的頸椎韌帶復(fù)合體，從而導(dǎo)致一系列相關(guān)合并癥的發(fā)生。術(shù)中對(duì)頸椎后方的后伸肌群尤其是頸半棘肌的損傷，造成韌帶復(fù)合體完整性破壞，使頸椎正常的生理前凸不能有效維持是導(dǎo)致軸性疼痛發(fā)生、加重的主要原因[26-27]。

表3 術(shù)后軸性癥狀比較Tab.3 Comparison of postoperative axial symptoms

諸多學(xué)者進(jìn)行了各種相關(guān)研究，并設(shè)計(jì)了諸多的改良方法。Kawaguchi等[28]報(bào)道，伊藤法(enbloc laminoplasty)頸椎管成形術(shù)術(shù)后頸肩痛的發(fā)生率為80%，為了減少術(shù)后頸部軸向疼痛，術(shù)中應(yīng)保留或者重建頸部肌肉在頸2棘突的附著，維持術(shù)后良好的頸椎曲度。Iizuka等[26]、Takeshita等[25]發(fā)現(xiàn)術(shù)中重建頸2伸肌附著點(diǎn)，對(duì)術(shù)后維持頸椎生理曲度其有良好效果。Takeuchi等[21]報(bào)道相比較剝離后重建，保存附著頸2棘突的頸半棘肌患者軸性癥狀的發(fā)生率要低。Kato等[19]采用羥基磷灰石雙開門椎板成形術(shù)治療145名患者，結(jié)果顯示，保存附著C2棘突的椎旁肌群能有效降低軸性癥狀的發(fā)生率，保存附著C7棘突的椎旁肌群對(duì)降低軸性癥狀無(wú)明顯效果。2007年Takeuchi等[20]進(jìn)行保存頸半棘肌同時(shí)切除C3椎板的C4-7的ODLMP，現(xiàn)該方法的頸椎活動(dòng)度減少率較傳統(tǒng)的C3-7的ODLAMP低。Iizuka等[26]用MRI冠狀面觀察椎板成形術(shù)后伸肌結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué),術(shù)中作者減壓完成后將頸伸肌回植固定于C2棘突，提示術(shù)后頸半棘肌形態(tài)重建修復(fù)良好者的頸椎前凸曲線明顯較修復(fù)不良者好。Kotani Y等[22]、Sakaura等[23]研究顯示，術(shù)中保護(hù)和重建頸后肌肉韌帶復(fù)合體，特別是頸后伸肌止點(diǎn)的單開門對(duì)減輕軸性癥狀和肌肉萎縮、改善頸椎功能和提高生存質(zhì)量等具有重要意義。為了充分發(fā)揮頸伸肌群的生理功能，維持頸椎生理曲線，諸多學(xué)者[20，26，29]主張?jiān)谶M(jìn)行頸椎板成形術(shù)或頸椎板切除術(shù)時(shí)，重建伸肌群在C2棘突的附著點(diǎn)，而傳統(tǒng)的手術(shù)方式很難縫合重建剝離的樞椎肌肉止點(diǎn)，即使術(shù)中將剝離的頸半棘肌等頸后伸肌群縫合重建，術(shù)后仍有18%的患者后伸肌群功能恢復(fù)不良，嚴(yán)重者將導(dǎo)致頸椎后凸畸形的發(fā)生[26]。

目前對(duì)單開門椎板成形術(shù)的焦點(diǎn)主要集中在頸2棘突附著點(diǎn)的保留上，頸3椎板切除也比較流行，盡管已經(jīng)取得了不小的進(jìn)展[12,14]，但仍有一些軸性癥狀的發(fā)生難以解釋，本研究試圖通過(guò)C4-7棘突的重建進(jìn)一步分析和探討頸7及其他“非突出”棘突處肌肉韌帶附著點(diǎn)保留與重建的可能與意義，本研究顯示，與普通改良單開門手術(shù)組相比，術(shù)后中長(zhǎng)期重建改良組的軸性癥狀發(fā)生率較低，是否確有意義，尚需進(jìn)一步研究與觀察。

本研究的局限在于：與頸2和7棘突重建比較，頸4-6的棘突重建比較困難，主要與其體積較小有關(guān)，手術(shù)過(guò)程中常為了避免切入椎管導(dǎo)致較小棘突的附著點(diǎn)粉碎破壞，有一定比例的病例難以確切保留和修復(fù)，可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。