崔 維 王 磊 麻 松 劉寶戈

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科, 北京 100070)

頸椎退變性疾病患病率為 3.2%～15.4%，退變嚴(yán)重者可導(dǎo)致頸椎后凸畸形。除頸椎退變性疾病的一般癥狀外，退變性頸椎后凸畸形還會(huì)導(dǎo)致頸椎活動(dòng)受限進(jìn)而影響人體功能，增加致癱風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1-3]。傳統(tǒng)前路頸椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)及前路頸椎椎體次全切除融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)治療退變性僵硬型頸椎后凸畸形存在畸形糾正能力差、骨量丟失等問(wèn)題[4-5]。其他傳統(tǒng)頸椎截骨方式存在骨量丟失、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血量增加、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)高等問(wèn)題[6-8]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科利用頸前路經(jīng)椎間隙后緣截骨(anterior trans-intervertebral osteotomy,ATIVO)技術(shù)治療退變性僵硬型頸椎后凸畸形取得滿意療效。回顧性分析 2012年至2016年共47例因退變性僵硬型頸椎后凸畸形采用頸前路經(jīng)椎間隙后緣截骨技術(shù)進(jìn)行畸形矯形的病例，并觀察總結(jié)截骨方法、臨床療效及治療策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科2012年至2016年共47例因退變性僵硬型頸椎后凸畸形采用頸前路經(jīng)椎間隙后緣截骨技術(shù)進(jìn)行畸形矯形的病例。退變性僵硬型頸椎后凸畸形定義為由于退變?cè)驅(qū)е翪2-C7 Cobb角大于10°，動(dòng)力位X線后凸角度恢復(fù)小于30%[9-10]。其中男性29例，女性18例，年齡38～73歲。共83節(jié)段進(jìn)行頸前路經(jīng)椎間隙后緣截骨(C3/4 16例；C4/5 24例；C5/6 25例；C6/7 16例；C7/T1 2例)。單節(jié)段17例，雙節(jié)段24例(跳躍節(jié)段6例)，3節(jié)段6例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①退變性僵硬型頸椎后凸畸形 ；②頸椎CT證實(shí)無(wú)后方結(jié)構(gòu)骨性融合 ；③因頸椎退變及后凸畸形導(dǎo)致神經(jīng)功能受損 ；④保守治療6個(gè)月無(wú)效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非退變因素導(dǎo)致的頸椎后凸畸形 ；②連續(xù)型后縱韌帶骨化 ；③嚴(yán)重骨代謝疾病(骨質(zhì)疏松、彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥病等) ；④全身性疾病導(dǎo)致無(wú)法耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

頸前路橫切口Smith-Robinson入路顯露椎體前方。安放Casper牽開器，切除椎間盤及后縱韌帶，松解兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)。在脊柱顯微鏡下使用Kerrison咬骨鉗及骨動(dòng)力系統(tǒng)經(jīng)椎間隙進(jìn)行椎體后緣截骨，截骨面包括整個(gè)椎體后緣，截骨角度約10°～15°，至少保留前2/3終板(圖1)。截骨完成后使用椎間撐開器、帶角度椎間融合器、調(diào)整頸下軟枕及改變頸后伸角度等綜合方式進(jìn)行后凸畸形矯形。融合方式采用填充人工骨顆粒的椎間融合器，固定方式采用自鎖式椎間融合器或前路鈦板。應(yīng)用皮節(jié)體感誘發(fā)電位(dermatomal somatosensory evoked potential, DSEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)、自由肌電(free-run electromyography)進(jìn)行聯(lián)合脊髓功能監(jiān)測(cè)。

術(shù)后常規(guī)放置引流管，24～48 h拔除引流，術(shù)后第一天患者即可佩戴頸托保護(hù)下床活動(dòng)。

1.3 手術(shù)療效評(píng)估和影像學(xué)評(píng)估

記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后合并癥。

臨床療效評(píng)價(jià)使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Score，VAS)，頸椎功能障礙指數(shù)(Neck Disability Index，NDI)，日本骨科協(xié)會(huì)改良頸椎評(píng)分(modified Japanese Orthopaedic Association Score, mJOA)分別在術(shù)前、術(shù)后 6、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。VAS采用0～10分法，0分為無(wú)疼痛，10分為極度疼痛; NDI采用10項(xiàng)50分法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，最終得分=得分?jǐn)?shù)/50×100%。

圖1 頸前路經(jīng)椎間隙后緣截骨技術(shù)示意圖Fig.1 Demonstration of anterior trans-intervertebral osteotomy

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪通過(guò)站立頸椎側(cè)位X線、頸椎動(dòng)力位X-ray、頸椎CT進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，測(cè)量頸椎前凸角(C2-C7 Cobb angle)、頸椎矢狀面垂直軸(cervical sagittal vertical axis, cSVA)及截骨面角度及范圍[11-12]。并評(píng)價(jià)手術(shù)節(jié)段融合情況及內(nèi)固定情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

47例患者均獲得最少一年隨訪，平均隨訪時(shí)間20個(gè)月(12個(gè)月至5年)。平均手術(shù)時(shí)間109 min(55～140 min)、出血量46 mL(25～110 mL)。術(shù)后3例患者出現(xiàn)肩部疼痛，5例患者出現(xiàn)一過(guò)性C5神經(jīng)根麻痹癥狀，給予患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、高壓氧治療后，癥狀最遲于術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)。圍術(shù)期無(wú)椎動(dòng)脈損傷、腦脊液漏、食道損傷、吞咽困難、脊髓功能受損、感染病例。

末次隨訪時(shí)頸痛VAS、NDI、mJOA分別由術(shù)前7.2±1.5、64.5±17.4、10.5±0.9改善至2.6±1.7、34.8±21.6、14.5±1.3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

末次隨訪時(shí)影像學(xué)顯示無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)，無(wú)融合器移位/下沉。動(dòng)力位X線、CT顯示截骨節(jié)段均獲融合。站立側(cè)位X線測(cè)量C2-C7 Cobb角由13.6°±5.1°改變?yōu)?7.4°±3.6°(P<0.01)；截骨節(jié)段矯形能力7.4°(5.3°-9.6°)/節(jié)段；C2-C7 cSVA由(55.7±13.8)mm改變?yōu)?31.4±8.2)mm(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1，圖2。

3 討論

退變性頸椎后凸畸形是退變性頸椎疾患(degenerative cervical disorders)進(jìn)一步發(fā)展而出現(xiàn)的一類疾病，患者除后凸畸形外，還伴有軸性頸痛、頸脊髓或神經(jīng)根功能損害[1-3]。研究[13-14]顯示，頸椎后凸畸形時(shí)脊髓張力增高，頸部后方肌肉耗能增加[15]，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害及頑固頸痛，因此在日常診療中應(yīng)重視頸椎后凸畸形，手術(shù)治療時(shí)應(yīng)將后凸畸形矯形，糾正頸椎矢狀位力線與脊髓神經(jīng)根減壓同等重視。

表1 術(shù)前和末次隨訪功能及影像評(píng)估Tab.1 pre-operation and last follow-up evaluation

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

A-C: lateral view(A), extension(B) and flexion(C) X-ray images demonstrate rigid degenerative cervical kyphosis;D,E: sagittal reconstruction CT image(D) and T2WI MR image(E) demonstrate compression of spinal cord;F,G: intro-operation images of cervical osteotomy(G) by using microscope(F);H,I: post-operation CT(H) and X-ray(I) images indicate deformity correction by ATIVO and rebuilding cervical lordosis and sagittal alignment;ATIVO:anterior trans-intervertebral osteotomy.

頸椎后凸畸形的矯正要達(dá)到以下目的[16]：①重建下頸椎正常的前凸角度，即大約為15°; ②改善局部矢狀位畸形，使C2-C7 SVA<40 mm; ③使T1 slope接近正常(22°～32°)。影響手術(shù)計(jì)劃的重要因素包括[4]：①出現(xiàn)神經(jīng)受壓和相應(yīng)的神經(jīng)癥狀；②畸形是否柔軟；③前柱或后柱出現(xiàn)的僵硬；④畸形的部位；⑤以往的手術(shù)；⑥其他節(jié)段出現(xiàn)的退變表現(xiàn)；⑦一般狀態(tài)及伴隨的疾病。

對(duì)于非僵硬性退變性頸椎后凸畸形，可以通過(guò)頸前路多節(jié)段椎間減壓松解達(dá)到糾正后凸畸形目的。當(dāng)僵硬型畸形伴前方結(jié)構(gòu)嚴(yán)重退變時(shí)，需通過(guò)前方截骨達(dá)到畸形矯正作用。有研究[17]顯示，通過(guò)前路多節(jié)段截骨，間盤切除間隙減壓和植骨塊植入在矯正頸椎畸形，維持矢狀位力線上比椎體次全切除長(zhǎng)節(jié)段植骨塊植入有優(yōu)勢(shì)。但是傳統(tǒng)頸椎前路截骨方式存在骨量丟失多，易造成脊髓神經(jīng)根神經(jīng)功能損害，易損傷椎動(dòng)脈，低級(jí)截骨矯形能力差等缺點(diǎn)。

針對(duì)部分節(jié)段性后凸畸形患者，脊髓壓迫主要來(lái)自前方椎間盤突出及椎間隙上下椎體后緣骨質(zhì)或者部分骨化后縱韌帶，天壇醫(yī)院骨科提出ATIVO術(shù)式。ATIVO與傳統(tǒng)的ACDF及單純骨贅切除手術(shù)目的不同。首先ATIVO可作為頸椎二級(jí)截骨手術(shù)應(yīng)用，利用ACDF的入路即利用椎間隙為通道進(jìn)行椎體后緣截骨，為保證術(shù)中脊髓安全，待椎間隙減壓完成、脊髓暴露后，以合適的角度及方向進(jìn)入椎體后緣，截骨范圍包括椎體后緣截骨點(diǎn)上或下10°～15°之內(nèi)骨質(zhì)，即保證減壓徹底又保證不截除過(guò)多的骨性結(jié)構(gòu)，確保融合器(通常采用cage)有足夠融合界面，此時(shí)截骨界線前的椎間隙撐開呈開書狀(open book)，截骨界線后呈閉合合書狀態(tài)(close book)，解除脊髓壓迫且避免閉合椎間隙后方造成潛在脊髓繼發(fā)壓迫，恢復(fù)頸椎前凸力線。

頸椎截骨術(shù)式眾多[18]，具體手術(shù)方案也根據(jù)病情而定，因此，不同報(bào)道對(duì)頸椎截骨合并癥的研究及發(fā)生率也不完全一致。有文獻(xiàn)[6-7]顯示，頸椎后凸畸形手術(shù)后病死率為3.1%～6.7%，合并癥發(fā)生率為3.1%～44.4%，其中神經(jīng)損傷發(fā)生率約13.5%，吞咽困難11.5%，C5神經(jīng)根麻痹8.4%，感染6.4%。

ATIVO術(shù)式在手術(shù)時(shí)間及出血量與傳統(tǒng)ACDF術(shù)式相比無(wú)明顯差別，無(wú)嚴(yán)重合并癥發(fā)生。術(shù)后合并癥中發(fā)生率最高的為C5神經(jīng)根麻痹，這與各類文獻(xiàn)[6，7，19]報(bào)道的頸椎截骨各類合并癥發(fā)生率相一致。頸椎截骨術(shù)后神經(jīng)損傷合并癥的發(fā)生率大約為23%。C5神經(jīng)根麻痹是常見(jiàn)術(shù)后神經(jīng)癥狀之一，不只發(fā)生于后路手術(shù)，前路手術(shù)中也并不少見(jiàn)。C5神經(jīng)根麻痹為三角肌或肱二頭肌癱瘓，且不伴有其他脊髓壓迫體征，多為不對(duì)稱性，常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)。治療以保守治療、物理治療為主。根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹后立即開始高壓氧治療，對(duì)C5神經(jīng)根功能恢復(fù)有較大幫助[19]。

ATVIO術(shù)式減壓范圍較傳統(tǒng)ACDF手術(shù)明顯擴(kuò)大，并解決ACDF手術(shù)僅針對(duì)椎間隙減壓進(jìn)而松解不足與矯形程度欠充分的缺點(diǎn)，同時(shí)避免ACCF、高級(jí)截骨手術(shù)或后路手術(shù)的較大創(chuàng)傷及骨量丟失。術(shù)中使用脊柱顯微鏡技術(shù)及電生理監(jiān)測(cè)，可有效提高手術(shù)安全性[20-22]。

ATVIO技術(shù)矯形能力高、創(chuàng)傷小、安全性高，一般情況恢復(fù)快，早期拔除引流管，快速進(jìn)入康復(fù)階段，對(duì)患者心理健康損傷小。末次隨訪時(shí)患者頸痛VAS、NDI、mJOA改善明顯，畸形矯形及矢狀位力線糾正滿意，矯形度數(shù)丟失小，表明該截骨技術(shù)治療效果滿意。

本研究的不足之處在于回顧性單中心研究，證據(jù)等級(jí)較低，且未進(jìn)行隊(duì)列研究。由于頸椎畸形及頸椎截骨矯形在脊柱外科領(lǐng)域?qū)儆谝呻y病例及高難技術(shù)，診療工作難以推廣開展，在今后的臨床工作及科研中爭(zhēng)取開展多中心隊(duì)列研究，對(duì)于不同的頸椎截骨術(shù)式及頸椎畸形矯形策略進(jìn)行深入研究。

采用頸前路經(jīng)椎間隙后緣截骨技術(shù)治療退變性僵硬性后凸畸形可獲得良好的療效，可顯著糾正頸椎后凸畸形，糾正整體頸椎曲度，并阻止頸椎向前的矢狀位失平衡趨勢(shì)。該截骨技術(shù)骨量損失小，不影響椎間融合率，可多節(jié)段聯(lián)合應(yīng)用提高矯形效果。適用于由椎間盤、鉤椎關(guān)節(jié)等原因?qū)е碌念i椎僵硬性后凸畸形。