李天翼，程平

蘇州大學附屬第一醫(yī)院總院 消毒供應中心，江蘇 蘇州 215008

引言

消毒供應中心（Central Sterile Supply Department，CSSD）作為承擔醫(yī)院內(nèi)各科室所有重復使用診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌以及無菌物品供應的部門[1]，其器械的清洗質(zhì)量關(guān)乎到全院門診、病房、手術(shù)室等所有科室的醫(yī)療質(zhì)量與病人安全[2]。2016年12月27日原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布了新修訂的《消毒供應中心衛(wèi)生行業(yè)標準》，其中明確提出“宜將CSSD納入本機構(gòu)的信息化建設(shè)規(guī)劃，采用數(shù)字化信息系統(tǒng)對CSSD進行管理”[1]。我科自2015年醫(yī)院一期工程開始啟用以來，全面采用數(shù)字化信息追溯系統(tǒng)對器械回收、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、發(fā)放等各個工作流程進行管理。為了不斷提高工作質(zhì)量，在原有的信息化工作流程上嘗試采用CSSD信息追溯系統(tǒng)對清洗質(zhì)量數(shù)據(jù)進行記錄、監(jiān)測并定期進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)導致清洗不合格的原因并采取針對性的措施加以改進，取得了一定的效果。

1 資料與方法

1.1 分組情況

本研究分析應用信息追溯系統(tǒng)，以本院2017年3月至2017年9月清洗的全部器械為對照組，統(tǒng)計分析有關(guān)清洗質(zhì)量的數(shù)據(jù)，包括清洗不合格的污物類型、器械類型等，并進行分析，提出改進措施。以在2017年10月至2018年3月采取改進措施后清洗的全部器械為觀察組，對比兩組器械清洗質(zhì)量數(shù)據(jù)。

1.2 資料收集

工作人員在檢查包裝時按照WS310.3-2016的要求對清洗完畢的器械目測和（或）借助帶光源放大鏡檢查[3]。檢查部位：包括器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙、管腔。檢查方法：① 目測檢查器械表面及其關(guān)節(jié)；② 目測或借助帶光源放大鏡檢查器械齒牙；③ 用氣槍或95%酒精檢查管腔器械。檢查標準：器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處不光潔、有血漬、污漬、水垢、膠痕等殘留物質(zhì)或銹斑等污物則判定為清洗不合格。檢查流程，見圖1 。

圖1 CSSD工作人員器械清洗檢查流程

工作人員檢查出器械清洗不合格時，按要求在信息追溯系統(tǒng)內(nèi)進行登記錄入，見圖2，并將不合格器械退回去污區(qū)重新清洗處理。信息追溯系統(tǒng)清洗不合格登記時注意事項：① 需先在相應追溯界面查找到清洗不合格器械所在器械包的處理信息，然后進行不合格內(nèi)容的填寫錄入，見圖3；② 污物類型分為污漬、血漬、銹漬、水斑、附著物、膠痕、其他，按實際情況選擇在下拉框中選擇，登記后污物類型數(shù)據(jù)自動生成，見圖4；③ 追溯系統(tǒng)基礎(chǔ)信息中在單把器械導入時，將器械分類為管腔、鉗、剪刀、窺器、刮匙、鑷子、咬骨鉗、刀柄、拉鉤、其他，登記后器械分類數(shù)據(jù)自動生成；④ 除登記人、包名稱、器械名稱、不合格器械數(shù)量、污物類型外，其他帶*數(shù)據(jù)項為追溯系統(tǒng)內(nèi)自動關(guān)聯(lián)獲取生成，無需人工輸入。

圖2 我科CSSD信息追溯系統(tǒng)清洗不合格記錄內(nèi)容

圖3 我科信息追溯系統(tǒng)器械清洗管理界面

圖4 我科信息追溯系統(tǒng)器械清洗質(zhì)量檢查登記界面

1.3 實施方法

1.3.1 器械清洗不合格的原因分析

由護士長及質(zhì)控護士，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，討論我科器械清洗不合格的主要原因：

（1）器械生銹的主要原因有：① 臨床使用器械后終末處理不到位；② 污染器械未能及時返回CSSD清洗，導致器械緩慢銹蝕[4]；③ 部分科室（如DSA、導管室、換藥室等）使用對器械有損害的溶液，如碘伏、含氯消毒劑等長時間接觸或浸泡器械，導致器械銹蝕[5]；④ 一次性碳鋼刀片（易銹材質(zhì)）與刀柄長時間接觸，導致鐵銹擴散；⑤ 部分器械材質(zhì)不佳、鍍膜工藝存在缺陷，耐腐蝕性能差。

（2）器械污漬、血漬、膠痕的主要原因有：① 臨床使用器械后終末處理不到位；② 污染器械未能及時返回CSSD清洗，導致污物干結(jié)增加清洗難度；③ 部分器械未打開至最大化或未拆零至最小化，導致污染物殘留于關(guān)節(jié)內(nèi)；④ 清洗筐內(nèi)器械擺放不規(guī)范、器械相互堆疊而影響清洗效果；⑤ 部分器械（如吸引管）管腔狹長，污物不易洗凈；⑥ 部分器械（如刮匙）功能端結(jié)構(gòu)較復雜，有死角不易洗凈；⑦ 工作人員未按要求進行預處理或預處理不到位[6]。

1.3.2 針對以上原因采取的改進措施

（1）預防器械生銹的措施包括：① 與上級職能部門及臨床科室溝通，加強臨床科室器械終末處理培訓；② 合理調(diào)配資源，使污染器械能及時返回CSSD清洗，不能及時清洗地做好預處理及保濕工作[7]；③ 與相關(guān)科室溝通，盡可能減少對器械有損害的溶液長時間接觸器械；④ 加強與醫(yī)學工程處（采購部門）的溝通，及時反饋器械使用后的情況，必要時與廠家聯(lián)系；⑤ 按操作規(guī)范對已產(chǎn)生銹蝕的器械進行恰當?shù)某P處理，避免鐵銹擴散[4]。

（2）預防器械污漬、血漬、膠痕的措施包括：① 與上級職能部門及臨床科室溝通，加強臨床科室器械終末處理培訓；② 合理調(diào)配資源，使污染器械能及時返回CSSD清洗，不能及時清洗的做好預處理及保濕工作；③ 培訓CSSD操作人員按要求將器械打開至最大化并拆零至最小化，按規(guī)范裝載器械避免裝載過緊過密；④ 管腔類器械采用液面下管腔刷刷洗、高壓水槍沖洗、酶液灌注超聲等方法進行預處理[8]；⑤ 對結(jié)構(gòu)復雜不易清洗的器械采用液面下毛刷刷洗、酶液超聲等方法進行預處理；⑥ 培訓CSSD操作人員按規(guī)范進行各類器械的預處理，將器械預處理的考核與個人績效掛鉤。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS軟件進行統(tǒng)計學分析。兩組計數(shù)資料包括器械檢查有銹漬、污漬、血漬以及其他污漬的數(shù)量比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組共清洗器械872500件，清洗不合格發(fā)生9809件，清洗不合格發(fā)生率為1.12%，器械清洗合格率為98.88%，觀察組共清洗器械998915件，清洗不合格發(fā)生2225件，清洗不合格發(fā)生率為0.22%，器械清洗合格率為99.78%。兩組比較結(jié)果，見表1。

表1 兩組器械清洗結(jié)果的比較情況

3 討論

CSSD器械清洗質(zhì)量是CSSD質(zhì)量管理的核心要素，沒有合格的清洗就沒有合格的滅菌質(zhì)量。影響器械清洗質(zhì)量的因素包括:器械污染程度、終末處理程度、預處理方法、器械擺放方法、器械清洗間隔時間、清洗設(shè)備的運用、清洗劑的選用、操作規(guī)范程度、人員素質(zhì)因素以及器械本身因素等[9-12]。鐵銹的產(chǎn)生離不開水、氧氣及電解質(zhì)。而醫(yī)療器械由醫(yī)用不銹鋼材料制成，其耐腐蝕性能主要依靠金屬材料表面覆蓋了一層極薄的致密的氧化膜，這層氧化膜將器械與水、氧氣隔離[13]。相應地器械鍍膜質(zhì)量、機械摩擦損傷氧化膜、體液、鹽類、化學消毒劑、外來鐵銹等因素都可能影響不銹鋼的耐腐蝕性，從而導致器械銹蝕[14-17]。綜上因素，CSSD應根據(jù)器械清洗不合格的狀態(tài)，科學的分析其產(chǎn)生原因，有針對性地采取改進措施。在CSSD未構(gòu)建信息化追溯系統(tǒng)進行器械清洗質(zhì)量記錄時，器械清洗質(zhì)量的日常監(jiān)測往往無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，有的數(shù)據(jù)統(tǒng)計片面，無法追蹤根源，科學的分析問題。特別是器械處理量大的醫(yī)院CSSD，有時只能通過定量抽查的方式產(chǎn)生數(shù)據(jù)，其代表性比較局限。應用信息化追溯系統(tǒng)對清洗不合格器械進行記錄，是CSSD標準化、信息化、規(guī)范化的要求和未來發(fā)展的方向，其可以方便地就任意一具體時間段內(nèi)全部器械的清洗質(zhì)量進行統(tǒng)計分析。CSSD質(zhì)控人員可以將器械清洗數(shù)據(jù)按照污物類型、器械類型、使用科室，甚至回收時間、清洗時間、機械清洗消毒器、清洗批次、清洗人員等等各種所需的數(shù)據(jù)字段任意組合，進行分類匯總分析，有助于找出導致器械清洗質(zhì)量不合格的規(guī)律及其深層次原因，發(fā)現(xiàn)問題，進而為優(yōu)化管理方案，提高工作質(zhì)量提供數(shù)據(jù)支撐與決策，能夠針對性地采取有效措施，并通過有關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測及時分析措施應用的有效性，不斷提高CSSD器械的清洗質(zhì)量。因此，在信息化追溯系統(tǒng)內(nèi)構(gòu)建清洗質(zhì)量監(jiān)測模塊，有著手工記錄器械日常清洗質(zhì)量所無法比擬的優(yōu)點，也是CSSD專業(yè)發(fā)展的必然趨勢和科學化質(zhì)量管理道路。