劉小麗，王建東

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 a. 醫(yī)學工程處；b. 婦科腫瘤科，北京 100026

引言

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展和科學技術(shù)的進步，醫(yī)用耗材已被廣泛運用于疾病的診斷、治療、保健、康復(fù)等領(lǐng)域，成為醫(yī)療活動過程中的重要組成部分[1]。醫(yī)用耗材、藥品支出和人力成本一起構(gòu)成了醫(yī)療機構(gòu)的三大運營成本[2]。在醫(yī)療費用構(gòu)成中，醫(yī)用耗材費用是其重要組成部分[3]。據(jù)統(tǒng)計，目前我國醫(yī)用耗材費用約占醫(yī)院醫(yī)療費用40%～50%[4]，也有研究顯示醫(yī)用耗材收費t占均次醫(yī)療費用的61.83%[5]。2015年國家衛(wèi)計委等五部委提出堅持總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整，控制醫(yī)療費用總量增長速度，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，降低藥品和耗材費用占比，優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)良性運行[6]。2017年國家衛(wèi)生計生委明確提出到2017年底，前4批試點城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下[7]。2018年6月30日起，北京市所有二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)（不含軍隊和武警所屬醫(yī)療機構(gòu)）全面執(zhí)行京津冀第一批心內(nèi)血管支架類、心臟節(jié)律管理類、防粘連類、止血類、人工關(guān)節(jié)類和吻合器類等六類醫(yī)用耗材的聯(lián)合采購[8-10]。2019年北京市啟動醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，取消醫(yī)用耗材加成[11]。為了適應(yīng)國家新形勢，我院在面臨著生存和發(fā)展考驗的同時，為進一步提升醫(yī)用耗材的管理，在醫(yī)用耗材管控方面采取了若干措施，并在基于遴選醫(yī)療設(shè)備控制醫(yī)用耗材方面有所創(chuàng)新。

1 控制耗材方面采取的措施

在醫(yī)用耗材管控上，不管從政府層面還是醫(yī)院層面都采取了各種措施，主要有如下做法：

（1）響應(yīng)政策。執(zhí)行京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購，2018年我院歷經(jīng)半年時間大大降低了醫(yī)用耗材支出成本近200萬元，減少了患者的負擔。

（2）采購方面。在醫(yī)用耗材價格方面，通過醫(yī)用耗材招標，引入競爭機制，防止醫(yī)用耗材價格虛高[12]。

（3）集中議價。為了降低患者的治療費用，對我院支出總金額排名前20位的醫(yī)用耗材進行論證議價，其中有4種醫(yī)用耗材價格未有變化，其余16種醫(yī)用耗材價格降幅在2.08%～17.86%之間。

（4）績效管理。將耗占比納入醫(yī)院績效考核指標體系，每月對相關(guān)科室進行考核，并兌現(xiàn)于績效分配之中。通過制定績效指標，醫(yī)療機構(gòu)不僅能在使用效果上進行控制，也能對使用流程進行規(guī)范[13]。

（5）規(guī)范使用。根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥等，規(guī)范臨床合理使用。對用量異常增長的耗材品種，通過總量控制機制，限制或停用部分不合理使用的醫(yī)用耗材。

（6）引進管理。2018年6月我院通過公開招標引進了體外診斷試劑統(tǒng)一物流管理服務(wù)，包含體外診斷試劑的驗收、倉儲、養(yǎng)護、運輸以及終端服務(wù)在內(nèi)的整套服務(wù)。引進此項服務(wù)后體外診斷試劑的采購價格在醫(yī)院現(xiàn)行采購價格的基礎(chǔ)上下浮3%。預(yù)估每年可為醫(yī)院節(jié)省試劑支出成本300余萬元。

（7）耗材統(tǒng)計。每個自然月統(tǒng)計分析醫(yī)用耗材出庫金額和出庫量排名前20位醫(yī)用耗材并在院內(nèi)OA上公示，可以按月了解醫(yī)用耗材的領(lǐng)出情況，見圖1。

圖1 公示出庫金額和出庫量排名前20位醫(yī)用耗材

2 基于遴選醫(yī)療設(shè)備實施方案

為進一步加強對醫(yī)用耗材的管控力度，提升醫(yī)院精細化管理水平，我們創(chuàng)新舉措，來降低醫(yī)院醫(yī)用耗材成本。我們采用首選無醫(yī)用耗材支撐的醫(yī)療設(shè)備；先議醫(yī)用耗材再遴選醫(yī)療設(shè)備；醫(yī)用耗材和醫(yī)療設(shè)備同時論證的實施方案。從2017年5月始至2018年12月27日，我們對8個項目采用此實施方案，如表1所示。

3 具體舉措

通過將遴選醫(yī)療設(shè)備與控制醫(yī)用耗材聯(lián)動，采取的具體措施如下所示：

（1）基于臨床治療的效果，盡量選擇無須醫(yī)用耗材支撐的醫(yī)療設(shè)備，來減少醫(yī)用耗材使用量。

表1 項目實施表

（2）先對醫(yī)療設(shè)備配套的醫(yī)用耗材從性價比等方面進行論證，再行醫(yī)療設(shè)備遴選。如果醫(yī)院欲購置的醫(yī)療設(shè)備涉及配套的醫(yī)用耗材，尤其是試劑，則先對配套醫(yī)用耗材進行議價，將議價結(jié)果作為醫(yī)院遴選醫(yī)療設(shè)備的參考。

（3）醫(yī)療設(shè)備和配套醫(yī)用耗材同時論證。對于醫(yī)院常用的諸如血糖儀及配套血糖試紙這種情況，組織相關(guān)部門對幾種常用品牌論證后，選擇性價比最高的品牌來替換以前的品牌。醫(yī)院在購置血糖儀的同時降低了血糖試紙的成本。

這樣即為設(shè)備遴選提供數(shù)據(jù)和依據(jù)，又降低醫(yī)院的醫(yī)用耗材成本。

4 取得的成效

2017年有了初步構(gòu)思后開始試行，2018年全面推廣執(zhí)行，并初顯成效。

（1）醫(yī)用耗材使用量直降。用無須醫(yī)用耗材支撐的醫(yī)療設(shè)備來代替配套醫(yī)用耗材的醫(yī)療設(shè)備，使得醫(yī)用耗材使用量直降。例如原使用的輸血輸液加溫儀需配套醫(yī)用耗材，在后來的科室需求同類設(shè)備時，我們選用了無須醫(yī)用耗材支撐的輸血輸液加溫儀。

（2）與醫(yī)療設(shè)備配套的醫(yī)用耗材價格得以控制。設(shè)備購置論證前，首先對配套的至少3個品牌的醫(yī)用耗材進行論證，將論證結(jié)果作為遴選設(shè)備的依據(jù)，諸如全自動生免流水線和全自動快速生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)配套的試劑、超聲刀系統(tǒng)配套的一次性超聲刀耗材等。目前，如果醫(yī)療設(shè)備需要配套醫(yī)用耗材，我院則采取了先論證醫(yī)用耗材價格再行醫(yī)療設(shè)備遴選的模式。一方面避免按照流程購置醫(yī)療設(shè)備后，醫(yī)用耗材價格虛高不降，不使用醫(yī)用耗材，醫(yī)療設(shè)備就會閑置的局面；另一方面醫(yī)院的態(tài)度由被動接受變?yōu)橹鲃舆x擇。以上措施不能量化，但也是控制醫(yī)用耗材價格壟斷的一項舉措。

（3）醫(yī)用耗材支出直減。2017年年底我們對常用5個品牌血糖儀和配套的血糖試紙進行了論證，最終選擇了性價比最高的一款血糖儀和配套血糖試紙，取代了原使用的兩種血糖儀和配套血糖試紙。2017全年血糖試紙使用130600片，金額542580元；2018全年血糖試紙使用154600片，金額440610元。兩年的數(shù)據(jù)同期對比，2018年較2017年血糖試紙使用量增加了24000片，但金額減少101970元，醫(yī)院的醫(yī)用耗材支出直接減少，見圖2。

圖2 2017年和2018年血糖試紙領(lǐng)出量和領(lǐng)出金額同期對比

通過基于遴選醫(yī)療設(shè)備來控制醫(yī)用耗材的舉措，降低了醫(yī)院醫(yī)用耗材成本，減少了醫(yī)院投入，直接惠及患者，醫(yī)院管理也越來越精細化。通過多方式控制醫(yī)院的耗占比2018年較2017年降低了0.12，初顯成效。

5 討論和總結(jié)

這是行之有效且適合我院實際情況的舉措。該舉措雖說取得了一定效果，但是在實施過程中發(fā)現(xiàn)有的方面還需要改進，現(xiàn)歸納如下：① 管理部門工作的銜接，我院醫(yī)療設(shè)備管理歸屬于醫(yī)學工程處，醫(yī)用耗材（不含醫(yī)用試劑）準入歸屬于醫(yī)務(wù)處，醫(yī)用試劑管理歸屬于采購中心，因該措施涉及的內(nèi)容由不同歸口管理部門牽頭實施，工作流程不盡相同，再加上各部門需要根據(jù)自己的工作進度來安排各種事宜，所以在論證過程中出現(xiàn)銜接不夠流暢，周期相對長；② 數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，由于該措施實施時間相對較短，獲得的數(shù)據(jù)還不充分，效果不是很明顯。隨著時間的推移，我們需要不斷積累數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計學方法科學地分析效果，并尋求更好的節(jié)點。

我們在實踐中不斷摸索，集思廣益地尋求各種管控醫(yī)用耗材的方法。除了文中提到的管控措施外，還有諸如：① 建立科室?guī)旆?，加強使用管理?目前我院各科室領(lǐng)出的醫(yī)用耗材（除植介入耗材外）不管是否使用，全部計入科室成本和醫(yī)院支出，可以建立科室?guī)?，按照實際使用量為經(jīng)營企業(yè)結(jié)賬，用后算醫(yī)院支出，同時也可以減少醫(yī)院的資金滯壓，也避免了醫(yī)用耗材浪費；② 加大政策宣傳，加強重視程度：加大醫(yī)耗聯(lián)動政策宣傳，擴大醫(yī)務(wù)人員知曉范圍，引起對醫(yī)用耗材管理的重視；③ 擴大京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購范圍， 2018年只實施了六類醫(yī)用耗材的聯(lián)合采購，耗材的成本下降效果明顯，建議擴大聯(lián)合采購范圍。

醫(yī)用耗材管控方面不管采取什么樣的措施，都是本著減輕患者的醫(yī)療費用負擔為目標?？傊?，醫(yī)院在醫(yī)用耗材管理方面應(yīng)集思廣益，建立多維度全方位的醫(yī)用耗材評價控制體系[14]，實現(xiàn)降低耗材成本，控制醫(yī)療費用[15]，合理控制醫(yī)用耗材，從而達到科學有效管理的目的，創(chuàng)造更高效益，減輕患者負擔[16]。將控制醫(yī)用耗材成本節(jié)省下來的資金投入到更好地為患者服務(wù)的便民措施中，諸如健康小屋配套、就診環(huán)境改善等，以體現(xiàn)了以患者為中心的人文關(guān)懷。